WNIOSEK O WYDANIE eBiletu ZKM W GDYNI
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE eBiletu ZKM W GDYNI
WNIOSEK O WYDANIE eBiletu ZKM W GDYNI Zarząd Komunikacji Miejskiej w Gdyni 81-244 Gdynia, ul. Zakręt do Oksywia 10 Infolinia 24h: 0 801 174 194, kom. +48 695 174 194 Internet: www.zkmgdynia.pl Data Metropolitalny Związek Komunikacyjny Zatoki Gdańskiej 80-247 Gdańsk, ul. Sobótki 9 Tel. +48 58 342 25 00 Internet: www.mzkzg.org Nr wniosku Aktualne zdjęcie format legitymacyjny Użytkownik eBiletu: IMIĘ NAZWISKO E-MAIL PESEL ADRES ZAMELDOWANIA ULICA NR DOMU NR LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ DANE, KTÓRE ZOSTANĄ NADRUKOWANE NA eBILECIE (Uwaga! Podano maksymalną liczbę znaków dostępną na eBilecie) IMIĘ I NAZWISKO (pomiędzy imieniem i nazwiskiem pozostaw jedną wolną kratkę) TYP KARTY: NORMALNA ULGOWA W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Komunikacji Miejskiej w Gdyni w celu wydania biletu elektronicznego „eBilet”, kodowania biletów oraz prowadzenia ich ewidencji. Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania. Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Pieczęć ZKM Gdynia i podpis sprzedawcy Kwituję odbiór eBiletu. Dane umieszczone na eBilecie są zgodne z podanymi we wniosku. Data Nr wniosku Data " Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Kwituję wpłatę kaucji w wysokości 10 zł oraz przyjęcie wniosku o wydanie eBiletu. Po wydaniu eBiletu przejmuje on funkcje niniejszego pokwitowania wpłaty kaucji. Pieczęć ZKM Gdynia i podpis sprzedawcy ZACHOWAJ POKWITOWANIE I PRZEDSTAW PRZY ODBIORZE eBILETU!