Znak…………………………….. Dnia……………………….. WNIOSEK

Znak……………………………..
Dnia………………………..
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA
NA SZKOLENIU ODBYWANYM POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
………………………………….
/imię i nazwisko/
…………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
/adres zamieszkania/
w Dąbrowie Tarnowskie
……………………………………
/telefon/
Na podstawie art. 41 ust. 4a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy – tekst jednolity (Dz. U. z 2015 r., poz. 149) zwracam się z prośbą
o dokonanie za okres …….………………….., zwrotu z Funduszu Pracy ponoszonych
przez mnie kosztów zakwaterowania i wyżywienia.
Nadmieniam, że na podstawie skierowania tutejszego Urzędu Pracy z dnia ………..…………
podjąłem/łam z dniem ……………………………………..........................................................
(wymienić formę wsparcia)
w jednostce szkoleniowej……………………………………………………………………….
w miejscowości …………..…………………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, że:
I. W okresie od………………………..do………………………..
1) mieszkałem w hotelu w ……………………………………………………………….*
/adres i nazwa hotelu/
2) mieszkałem w wynajętym mieszkaniu…………………………………………..……*
/adres i nazwisko właściciela lub nazwa instytucji/
3) poniesiony przeze mnie koszt zakwaterowania wyniósł………………………………zł
II. W okresie od………………………..do………………………..
poniesiony przeze mnie koszt wyżywienia wyniósł………………………………zł
Należną mi kwotę proszę przekazać:
- pocztą na adres:………………………………………………………………………………..
- na konto bankowe: ……………………………………………………………………………
- odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy
…………………………….
/Podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
- potwierdzenie pobytu w hotelu lub wynajętym mieszkaniu,
- rachunek/ faktura/potwierdzenie wpłaty poniesionych kosztów zakwaterowania,
-rachunek/ faktura/ paragon poniesionych kosztów wyżywienia,
- lista obecności za okres odbywania szkolenia.
* - właściwe zakreślić