Wniosek o zwrot kosztów zakwaterowania

…..............................................
Załącznik Nr 1 do Regulaminu w sprawie zwrotu
kosztów zakwaterowania
( nazwisko i imię )
..................................................
( adres stałego zameldowania -zamieszkania )
...............................................
Międzychód, dnia ...........................
( /kod pocztowy miejscowość )
.................................................
( /adres pobytu czasowego )
.................................................
Powiatowy Urząd Pracy
( kod pocztowy miejscowość )
............................................
w Międzychodzie
Wniosek o zwrot kosztów zakwaterowania
osoby uprawnionej, która w wyniku skierowania Powiatowego Urzędu Pracy podjęła:
zatrudnienie / inną pracę zarobkową*
staż
przygotowanie zawodowe dorosłych
od dnia ……………. w ............................................................................................................................
(nazwa pracodawcy lub instytucji i adres)
w miejscowości …………………………………………………………………………………………
poza
miejscem zamieszkania w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu do miejsca stałego
zamieszkania wynosi łącznie ponad 3 godziny dziennie;
wnioskuję o zwrot poniesionych kosztów zakwaterowania:
mieszkam w hotelu ………………………………………………………………………..................
(nazwa hotelu i adres)
mieszkam w wynajętym mieszkaniu ……………………………………………………....................
(nazwisko i imię oraz adres właściciela lub nazwa i adres instytucji)
czas dojazdu i powrotu do miejsca stałego zamieszkania wynosi łącznie ........ godziny dziennie
- koszt zakwaterowania ponoszony przeze mnie wynosi miesięcznie………………………….. zł,
- zgodnie z zawartą umową uzyskiwane przeze mnie wynagrodzenie za pracę lub inny przychód*
wynosić będzie około …………… zł miesięcznie.
* niepotrzebne skreślić
właściwe zakreślić „X”
Przyznaną kwotę z tytułu zwrotu poniesionych kosztów zakwaterowania proszę:
a) przekazać na: mój rachunek bankowy*
...................................................................................................................................................................
nazwa Banku
numer rachunku bankowego
b) odbiorę w kasie tutejszego urzędu*.
1/2
* Definicja przychodu: - oznacza to przychody z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne
świadczenie wypłacone z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od
osób fizycznych.
Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt 24 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz.U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z póź. zm.)
Zobowiązanie służące ustaleniu prawa do zwrotu poniesionych kosztów zakwaterowania.
Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku
podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w przypadkach nie spełnienia warunków
wymienionych w ustawie.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego , potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do celów
wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U.
z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.).
Oświadczam, że otrzymałem/am jeden egzemplarz REGULAMINU Powiatowego Urzędu Pracy w Międzychodzie
w sprawie zwrotu kosztów zakwaterowania oraz zapoznałem/am się z nim i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
................................................................
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1 . umowa najmu mieszkania (kserokopia – oryginał do wglądu) lub potwierdzenie zameldowania w hotelu
2. umowa o pracę (dot. zatrudnienia tj. wykonywania pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego
oraz umowy o pracę nakładczą) lub umowa cywilno – prawną (dot. innej pracy zarobkowej tj wykonywania
pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych
lub spółdzielni usług rolniczych)
dotyczy osób, które ze skierowania Powiatowego Urzędu Pracy
w Międzychodzie podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową (kserokopia – oryginał do wglądu)
3. zaświadczenie od pracodawcy o miesięcznej wysokości uzyskiwanego wynagrodzenia lub innego przychodu za
pracę ustalonego na dzień rozpoczęcia pracy
2/2