ZG Ł OSZENIE KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH

Z G Ł O S Z E N I E
KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
W GMINIE ZAWIERCIE
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w Gminie Zawiercie
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 20.06.2010 r.
Jako pełnomocnik – osoba upoważniona przez pełnomocnika komitetu wyborczego ………………
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa komitetu)
Zgłaszam kandydaturę
1………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
2………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
…………………………………………
(data i podpis zgłaszającego)
………………………………………………………………..
(czytelne imię i nazwisko, funkcja)
Z G Ł O S Z E N I E
KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
W GMINIE ZAWIERCIE
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w Gminie Zawiercie
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 20.06.2010 r.
Jako pełnomocnik – osoba upoważniona przez pełnomocnika komitetu wyborczego ………………
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa komitetu)
Zgłaszam kandydaturę
1………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
2………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3………………………………………………………………………..zam…………..………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL………………………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …………...w Zawierciu
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców Gminy Zawiercie i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład
wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
…………………………………
(data)
………………………………………………………………
(podpis kandydata na członka Komisji).
…………………………………………
(data i podpis zgłaszającego)
………………………………………………………………..
(czytelne imię i nazwisko, funkcja)