Wniosek o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego
Transkrypt
Wniosek o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSKIEGO STYPENDIUM SPORTOWEGO UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić komputerowo bądź czytelnie pismem drukowanym. 2. Jeżeli którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy zawodnika lub wnioskodawcy, należy wpisać: „nie dotyczy”. Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja 41 41 – 200 Sosnowiec Informacja o wnioskodawcy1: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania: ulica ................................................................................................ nr ................................ kod pocztowy ......... – ........................ miejscowość ....................................................... 3. Dane kontaktowe: nr telefonu ........................................... e – mail ............................................................... I II 1. 2. 3. 4. 5. 6. III Informacja o zawodniku: Imię i nazwisko: ............................................................................................................................................... Adres zamieszkania: ulica ................................................................................................ nr ................................ kod pocztowy ......... – ........................ miejscowość ....................................................... Dane kontaktowe: nr telefonu ........................................... e – mail ............................................................. PESEL: .............................................................................................................................................. Nazwa i siedziba podmiotu ................................................................................................................................................ prowadzącego działalność ................................................................................................................................................ sportową zrzeszającego ................................................................................................................................................ zawodnika: ............................................................................................................................................ Informacja na temat stypendiów za osiągnięte wyniki sportowe pobieranych przez zawodnika z innych źródeł (należy podać nazwy fundatorów oraz terminy pobierania stypendiów): ............................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... Informacja o osiągniętym wyniku sportowym2: 1 Nazwa zawodów, miejsce i termin zawodów. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 2 Nazwa organizatora zawodów. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 3 Kategoria wiekowa, w której rywalizował zawodnik. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 4 Dyscyplina sportu oraz konkurencja sportowa, w której rywalizował zawodnik. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 5 Wynik sportowy. ............................................................................................................ 1 2 Wniosek może złożyć pełnoletni zawodnik lub przedstawiciel ustawowy/opiekun prawny małoletniego zawodnika. Nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest pełnoletni zawodnik. Należy podać jeden wynik sportowy, biorac pod uwagę Regulamin przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych. 1/3 6 7 IV Wynik sportowy został osiągnięty w ramach : * niepotrzebne skreślić 6.2. Współzawodnictwa sportowego o tytuł Mistrza Polski w danym sporcie organizowanego i prowadzonego przez polski zwiazek sportowy, * niepotrzebne skreślić 6.3. Ogólnopolskiej Olimpiady Młodzieży – Mistrzostw Polski w kategorii: junior młodszy, * niepotrzebne skreślić 6.4. Współzawodnictwa sportowego organizowanego zgodnie z regułami ustanowionymi przez polski związek sportowy. * niepotrzebne skreślić 6.1 Powołania przez polski zwiazek sportowy do kadry narodowej, Tak* Tak* Tak* Tak* Nie* Nie dotyczy* Nie* Nie dotyczy* Nie* Nie dotyczy* Nie* Nie dotyczy* Liczba zawodników/drużyn w danej konkurencji. Nazwa i siedziba podmiotu prowadzącego działalność sportową, dla którego został osiągnięty wynik sportowy3: .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Oświadczenia: Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych, stanowiącym Załącznik do Uchwały Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia 27 października 2016 roku (Dz.Urz. Woj. Śl. 2016, poz. 5448) i w całej rozciągłości go akceptuję. Sosnowiec, dnia …................................. …........................................................................................ ( podpis pełnoletniego zawodnika lub przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego małoletniego zawodnika) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Ja, niżej podpisana(y) …................................................................................................ oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/i/danych osobowych mojego dziecka/danych osobowych osoby pozostającej pod moją opieką* zawartych w Wniosku o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego do celów związanych z postępowaniem dotyczącym przyznania lub pozbawienia Miejskiego Stypendium Sportowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016r., poz. 922). Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922) zostałem(am) przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 41 poinformowany i przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Sosnowcu, 41-200 Sosnowiec, ul. 3 Maja 41, 2) moje dane osobowe/i/dane osobowe mojego dziecka /dane osobowe osoby pozostającej pod moją opieką* będą przetwarzane w celu związanym z postępowaniem dotyczącym przyznania lub pozbawienia Miejskiego Stypendium Sportowego oraz będą udostępniane do publicznej wiadomości na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Sosnowcu i Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu. Na podstawie niniejszego oświadczenia wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych /i/danych osobowych mojego dziecka /danych osobowych osoby pozostającej pod moją opieką* w zakresie podania informacji o przyznaniu i wysokości Miejskiego Stypendium Sportowego, 3) mam prawo dostępu do treści swoich danych/i/danych mojego dziecka/danych osoby pozostajacej pod moją opieką* oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości mojego /i/mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką* ubiegania się o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego. *niepotrzebne skreślić Sosnowiec,dnia …................................................ 3 …................................................................................... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Należy wypełnić, jeżeli wynik sportowy został osiągnięty dla podmiotu prowadzącego działalność sportową innego niż podmiot prowadzący działalność sportową zrzeszający zawodnika. 2/3 Załączniki: 1. Informacja na temat osiągniętego wyniku sportowego, uwierzytelniona przez polski związek sportowy lub organizatora współzawodnictwa sportowego – w przypadku wyniku sportowego osiągniętego przez kandydata niezrzeszonego w podmiocie prowadzącym działalność sportową lub w przypadku wyniku sportowego osiągniętego przez kandydata zrzeszonego w podmiocie prowadzącym działalność sportową informacja uwierzytelniona przez polski związek sportowy, organizatora współzawodnictwa sportowego, podmiot prowadzący działalność sportową i zrzeszający kandydata. Informacja powinna zawierać: dane potwierdzające czy wynik sportowy został osiągnięty w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 roku. dane dotyczące spełnienia przez wynik sportowy wymogu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 3 Regulaminu przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych stanowiącego załącznik do Uchwały Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia 27 października 2016 roku. dane dotyczące liczby osób/drużyn, o której mowa w § 2 ust. 2 pkt 4 Regulaminu przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych stanowiącego załącznik do Uchwały Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia 27 października 2016 roku, wraz z uzasadnieniem w sytuacji mniejszej liczby osób/drużyn niż określona. 2. Oświadczenie dotyczące kandydata w celu ustalenia obowiązków podatkowych oraz ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych. 3/3