deklaracja nlp - Młodzieżowy Dom Kultury im. J. Korczaka

DEKLARACJA
DEKLARACJA
KONTYNUACJI UCZESTNICTWA
W NOWOHUCKIEJ LIDZE PIŁKARSKIEJ
MDK IM. J. KORCZAKA
KONTYNUACJI UCZESTNICTWA
W NOWOHUCKIEJ LIDZE PIŁKARSKIEJ
MDK IM. J. KORCZAKA
1.
Imię, nazwisko uczestnika …………………………………………………………………………..
4.
Imię, nazwisko uczestnika …………………………………………………………………………..
2.
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………
5.
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………
3.
numer PESEL uczestnika
6.
numer PESEL uczestnika
4.
W przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość ……………………………………………………………………
8.
W przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość ……………………………………………………………………
DEKLARUJĘ KONTYNUACJĘ UCZESTNICTWA W NASTĘPUJĄCYCH ZAJĘCIACH :
NAZWA DRUŻYNY
DEKLARUJĘ KONTYNUACJĘ UCZESTNICTWA W NASTĘPUJĄCYCH ZAJĘCIACH :
NAUCZYCIEL – PROWADZĄCY
NAZWA DRUŻYNY
WERYFIKACJA DANYCH UCZESTNIKA:
WERYFIKACJA DANYCH UCZESTNIKA:
5.
9.
Imiona i nazwiska rodziców uczestnika, a w przypadku uczestnika pełnoletniego – imiona rodziców
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
7.
NAUCZYCIEL – PROWADZĄCY
Imiona i nazwiska rodziców uczestnika, a w przypadku uczestnika pełnoletniego – imiona rodziców
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca zamieszkania rodziców i uczestnika, a w przypadku uczestnika pełnoletniego – adres miejsca
zamieszkania uczestnika
10. Adres miejsca zamieszkania rodziców i uczestnika, a w przypadku uczestnika pełnoletniego – adres miejsca
zamieszkania uczestnika
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców uczestnika, a w przypadku uczestnika
pełnoletniego – adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata, o ile je posiadają;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców uczestnika, a w przypadku uczestnika
pełnoletniego – adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata, o ile je posiadają;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1) Wyrażam zgodę na udział syna/córki w w/w formie(ach) zajęć oraz na przetwarzanie przez Młodzieżowy Dom Kultury
danych osobowych, nieodpłatne publikowanie zdjęć na stronie internetowej a także emisję materiałów audiowizualnych w
celach wynikających z organizacji pracy placówki zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z
2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y.
2) Oświadczam, że podane w deklaracji dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
3) Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w Nowohuckiej Lidze Piłkarskiej.
4) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Nowohuckiej Ligi Piłkarskiej (regulamin dostępny na stronie internetowej
nlplotto.futbolowo.pl w zakładce regulamin).
1) Wyrażam zgodę na udział syna/córki w w/w formie(ach) zajęć oraz na przetwarzanie przez Młodzieżowy Dom Kultury danych
osobowych, nieodpłatne publikowanie zdjęć na stronie internetowej a także emisję materiałów audiowizualnych w celach
wynikających z organizacji pracy placówki zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.). O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y.
2) Oświadczam, że podane w deklaracji dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
3) Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w Nowohuckiej Lidze Piłkarskiej.
4) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Nowohuckiej Ligi Piłkarskiej (regulamin dostępny na stronie internetowej
nlplotto.futbolowo.pl w zakładce regulamin).
Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK im. J. Korczaka
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych.
Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK im. J. Korczaka
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych.
Kraków, dnia …………………………
………………….………………………………..
Podpis rodzica kandydata
lub kandydata pełnoletniego
Kraków, dnia …………………………
………………….………………………………..
Podpis rodzica kandydata
lub kandydata pełnoletniego