Wniosek o dofinansowanie ze środków finansowych PFRON

Wniosek
o dofinansowanie ze środków finansowych PFRON zaopatrzenia osób
niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
CSI..............................
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku
I. Dotyczy wnioskodawcy
Imię i Nazwisko......................................................................................................................
nr PESEL........................................................ nr NIP….........................................................
Adres ......................................................................................................................................
Telefon kontaktowy ................................................................................................................
Posiadane orzeczenie/zaświadczenie
a) o stopniu niepełnosprawności:
Znaczny
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidztwa
Umiarkowany
I
II
Lekki
III
II. Dotyczy rodzica / opiekuna prawnego
Imię i Nazwisko .....................................................................................................................
Adres ............................................... Nr NIP ……………………………………......................
Telefon kontaktowy ..............................................................................................................
III. Nazwa przedmiotu ortopedycznego, środka pomocniczego do dofinansowania:
………………………………………………………………………………………......................
IV. Oświadczam, że:
Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego ( liczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku )
wynosi: ...................
podpis.......................................
Jestem osobą samotną, mój miesięczny dochód ( liczony za kwartał poprzedzający miesiac
złożenia wniosku)
wynosi: ......................
podpis ......................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie w/w danych, w bazie danych
PCPR dla celów związanych z dofinansowaniem w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101z późn.zm. ).
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną
przewidzianą w art.233 §1 i §2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z dnia 6 czerwca 1997r.,Nr 88
poz.553 z póź zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
podpis .......................................
Załączniki do wniosku:
1. Faktura lub rachunek uproszczony na zakupione przedmioty wystawione na osobę
niepełnosprawną.
2. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność
3. Kopia zrealizowanego wniosku z NFZ
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku
Decyzją Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku przyznano / nie
przyznano dofinansowanie ze środków finansowych PFRON w kwocie: .............................
Słownie: .................................................................................................................................
..........................................
( sporządził)
................................................
( zatwierdził)
Karta informacyjna
o dochodach i liczbie osób w gospodarstwie domowym
..........................................
(imię i nazwisko)
...........................................
(adres)
Lp
Imię i nazwisko
osób
pozostających we
wspólnym
gospodarstwie
domowym
Data
urodzenia
Stan cywilny Miejsce pracy lub
nauki
Wysokość
dochodu
Łączna wysokość dochodu............................................................................................
Wysokość dochodu w przeliczeniu na jedną osobę .....................................................
Oświadczam , że w/w informację są zgodne z prawdą
.......................................................................................
( data , podpis i nr dowodu osobistego)