starosta piotrkowski wniosek - Biuletyn Informacji Publicznej

Piotrków Tryb dnia
Numer usługi:
WK-16
STAROSTA
PIOTRKOWSKI
Starostwo Powiatowe
Al. 3 Maja 33
97-300 Piotrków Trybunalski
WNIOSEK
o rejestrację*/ czasową rejestrację*/ pojazdu
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Właściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Tel . kontakt.
Ulica, nr domu i nr lokalu
Współwłaściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Tel. kontakt .
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
1. Proszę o rejestrację*/ czasową rejestrację* następującego pojazdu:
1/ rodzaj pojazdu ……………………………………………………………………………………………………………...
2/ marka / typ/ model ..............…………….………….……………3/ barwa nadwozia ……………………………….……
4/ rok produkcji ………. 5/ nr nadwozia …………………………………… 6/nr karty pojazdu ….……………………..
7/ dotychczasowy numer rejestracyjny pojazdu ……….……………………
2. Do wniosku załączam następujące dokumenty (proszę zaznaczyć i/lub dopisać):

Umowa z dnia ………….……………………………….

Faktura VAT/ rachunek nr …………z dnia……………wydany przez …………………………….…..………………

Dowód rejestracyjny seria ………, nr ……….. wydany przez ........................................................................…………

Zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego nr ……………… z dnia ……………………………….

Tablice rejestracyjne nr ………………………………… sztuk ….

Dowód rejestracyjny pojazdu lub dokument stwierdzający rejestrację pojazdu za granicą

Dokument potwierdzający wpis do rejestru zabytków

Opinia rzeczoznawcy

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
3. Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu: (wypełnia właściciel,
jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.): …………………………………
Zostałem powiadomiony o obowiązku ubezpieczenia pojazdu.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 K.K, że osobiście
sprawdziłem numer nadwozia znajdujący się w dokumentach pojazdu i jest on zgodny ze stanem faktycznym.
Na podstawie art. 1 ustawy o opłacie skarbowej czynność nie podlega opłacie skarbowej
*- niepotrzebne skreślić
.....................................................................
/ czytelny podpis /
------------------------------------------------------------------Starostwo Powiatowe w Piotrkowie Trybunalskim…. Nr formularza: WK-16…. Aktualny tylko w momencie wydruku