zał. nr 10 - oświadczenie do stypendium

Załącznik nr 10 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
.......................................................
(imię i nazwisko studenta)
.......................................................
(adres stałego miejsca zamieszkania)
.......................................................
(wydział, rok, miejsce studiów)
OŚWIADCZENIE DO STYPENDIUM SOCJALNEGO
O ZAMIESZKANIU W DOMU STUDENCKIM LUB INNYM OBIEKCIE NIś DOM STUDENCKI
Oświadczam, Ŝe zamieszkuję w1:
- domu studenckim
- innym obiekcie
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(dokładny adres miejsca zakwaterowania)
Oświadczam, Ŝe zamieszkuję pod wskazanym wyŜej adresem, a codzienny dojazd z miejsca
stałego zamieszkania na uczelnię znacznie utrudnia lub uniemoŜliwia mi studiowanie (podać
uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania naleŜy niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie
fałszywego oświadczenia.
miejscowość i data
1
Zakreślić właściwe
czytelny podpis studenta