oświadczenie pełnomocnika zameldowanego poza
Transkrypt
oświadczenie pełnomocnika zameldowanego poza
OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA ZAMELDOWANEGO POZA TERENEM POLSKI Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko w związku z faktem, iż zamierzam zawrzeć „Umowę o prowadzenie bankowych rachunków oszczędnościowych”, w związku z ustanowieniem pełnomocnika do rachunku ………………………………………………………………………………………………… oraz imię i nazwisko pełnomocnika w związku z tym, że pełnomocnik nie posiada na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zameldowania, udokumentowanego przez organ administracji państwowej, niniejszym oświadczam, co następuje: 1. pełnomocnik obecnie stale przebywa na terenie Rzeczpospolitej Polskiej pod niżej wskazanym adresem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… aktualny adres stałego zamieszkania pełnomocnika 2. wskazanym przeze mnie adres zamieszkania Pełnomocnika należy traktować jako adres do korespondencji przesyłanej przez mBank. 3. przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nie odebrania przez Pełnomocnika korespondencji nadesłanej przez mBank na wyżej wskazany adres, mBank uprawniony będzie do uznania korespondencji za prawidłowo doręczoną w terminie trzeciego awizowania. 4. zobowiązuję się do poinformowania mBanku w przypadku zmiany statusu dewizowego Pełnomocnika (z rezydenta na nierezydenta). ………………………………………………… Miejscowość, data …………………………………………………………………………………… Podpis Posiadacza rachunku zgodny ze wzorem podpisu posiadanym przez mBank mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2013 r. wynosi 168.555.904 złote.