Wniosek - klasa 1

P
G-1
N
wypełnia szkoła
WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO KLASY PIERWSZEJ
GIMNAZJUM NR 2 SPORTOWEGO W LUBINIE W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
I. PROFIL SPORTOWY (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ lekkoatletyka □ pływanie □ łyżwiarstwo szybkie □ piłka ręczna □ piłka siatkowa
II. DANE KANDYDATA
II.1. DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię pierwsze
PESEL
Imię drugie
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
II.2. ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
II.3. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż zameldowania)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
II.4. NAZWA I NUMER GIMNAZJUM, W OBWODZIE KTÓREGO MIESZKA KANDYDAT
III. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH/OSÓB SPRAWUJĄCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
III.1. MATKA/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ)
Imię
Nazwisko
Miejscowość zamieszkania
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Numer telefonu
Ulica
Poczta
Numer domu
Adres e-mail
III.2. OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ)
Imię
Nazwisko
Miejscowość zamieszkania
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Numer telefonu
Ulica
Poczta
Numer domu
Adres e-mail
IV. INFORMACJE DODATKOWE
IV.1. Uznane przez rodzica za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym.
IV.2. CZY SKŁADALI PAŃSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INNYCH SZKÓŁ
□ NIE
□ TAK, jeśli tak prosimy wypełnić pozycję poniżej
IV.3. SZKOŁY, DO KTÓRYCH ZŁOŻONO WNIOSKI O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ
(wymienić w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1.
2.
3.
V. KRYTERIA REKRUTACYJNE
V.1. WYMAGANIA REKRUTACYJNE
□ Do wniosku załączam orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu wydane przez lekarza
specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w
sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21.
roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia.
Wyrażamy zgodę na uczęszczanie kandydata do szkoły sportowej, w tym udział w treningach i zawodach:
Podpis matki/opiekunki prawnej
Podpis ojca/opiekuna prawnego
V.1. KRYTERIA REKRUTACYJNE – I etap (wypełnia komisja rekrutacyjna)
Liczba punktów uzyskanych w wyniku próby
sprawnościowej:
Podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej
V.2. KRYTERIA REKRUTACYJNE – II etap (wypełnia komisja rekrutacyjna)
1.
2.
3.
wyniki sprawdzianu przeprowadzanego na koniec klasy szóstej
świadectwo ukończenia szkoły podstawowej z wyróżnieniem
szczególne osiągnięcia wymienione na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej
V.3. KRYTERIA REKRUTACYJNE – III etap (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ wielodzietność rodziny kandydata
□ niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
□ niepełnosprawność kandydata
□ samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
□ niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
□ objęcie kandydata pieczą zastępczą
□ niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
□ jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej (w przypadku przyjęcia do szkoły)
□ świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
□ zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu przeprowadzanego na koniec klasy szóstej
□ zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu
laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim, przeprowadzonych
zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 22 ust. 2 pkt 8 ustawy o systemie oświaty
□ oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
□ orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane
ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych, (podkreślić właściwe)
□ prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
□ oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie
z jego rodzicem
□ dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
□ inne (wymienić jakie) …………………………………………………………………………………………………………………………………
VII. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH/SPRAWUJĄCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu/wniosku są prawdziwe. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia. Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w
zgłoszeniu/wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu/wniosku dla celów
związanych z procesem rekrutacji oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
Data
Imiona i nazwiska
Podpisy
VIII. ADNOTACJE SZKOŁY
Data przyjęcia zgłoszenia/wniosku
Podpis przyjmującego zgłoszenie/wniosek