Załącznik Nr. 1 - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.
WNIOSEK NR .......... /….…..
osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków finansowych
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)
Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę się zapoznać z informacjami dot. udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, jakie są dostępne w siedzibie PCPR i na
stronie internetowej: www.pcprndm.pl
UWAGA: (proszę wypełnić drukowanymi literami)
1. DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej)
imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………………………………………...…………
dokładny adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………..
seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego): …….….....…. wydany w dniu ….........…. r.
przez ………….……………………………………………………………………………………....……………
nr PESEL ……………………………… nr tel./faxu ( z nr kier. ) ……………………………………………...
nazwa banku: ………………………………………………………………………………………………...……
nr rachunku bankowego
2. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUNA
PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA
imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………………………………………….......……
dokładny adres zamieszkania: …………….………………………………………………………………...........
seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego): ………….…. wydany w dniu………........…. r.
przez ………….………………………………………………………………………………………………........…
nr PESEL ……………………………… nr tel./faxu ( z nr kier. ) ………………….……………..........………...
nazwa banku: …………………………………………………………………………………......…………………
nr rachunku bankowego
CZĘŚĆ A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (proszę wstawić „X” we właściwej rubryce):
1. Stan prawny związany z niepełnosprawnością
 ZNACZNY stopień
 UMIARKOWANY stopień
 Orzeczenie o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia)
 I grupa inwalidzka
 II grupa inwalidzka
 inne orzeczenie wydane przed 01 stycznia 1998 r. np. KRUS. (jakie?)
 LEKKI stopień
 III grupa inwalidzka
……………………………………………………………………………………………………………….
Orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność jest ważne: do dnia ………………..
 bezterminowo
2. Rodzaj niepełnosprawności
deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe)
schorzenie psychiczne
dysfunkcja narządu słuchu
 dysfunkcja narządów słuchu i mowy
 dysfunkcja narządu wzroku (osoba niedowidząca)  dysfunkcja narządu wzroku (osoba niewidoma)
dysfunkcja narządu wzroku (osoba głuchoniewidoma)
dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim
 dysfunkcja narządu ruchu (wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk)
 inna dysfunkcja narządu ruchu, (jaka?)
…………………………………………………………….........................................…………………...
Strona 1 z 6
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.



epilepsja
schorzenie neurologiczne

niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
inny rodzaj niepełnosprawności , (jaka?) …………………………………………………………………
Przyczyna niepełnosprawności podana w treści posiadanego orzeczenia (np. symbol/symbole
przyczyny niepełnosprawności): …………………………………………………………………………
3. Sytuacja zawodowa
 zatrudniony
 prowadzący działalność gospodarczą
 dzieci i młodzież do 18 lat
osoba w wieku od lat 13 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca


Nazwa i adres szkoły lub uczelni: …………………………………………………………….........………..
..........................................................................................................................................................
bezrobotny poszukujący pracy
 rencista poszukujący pracy
 emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
rencista nie zainteresowany podjęciem pracy
4. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje
 samotnie

 z osobą/osobami niespokrewnionymi
z rodziną
5. Zdobyte wykształcenie
 niepełne podstawowe

 średnie ogólnokształcące

 wyższe ze stopniem naukowym
 gimnazjalne
 zawodowe
 policealne
 wyższe
 inne, (jakie?) ………………………….....……
podstawowe
średnie zawodowe
6. Rodzaj źródła utrzymania
 wynagrodzenie za pracę
 renta okresowa
 zasiłek dla bezrobotnych
 renta stała
 zasiłek socjalny
 przychody z działalności gospodarczej
 renta szkoleniowa
 emerytura
 stypendium
 alimenty
 inne, (jakie?) ……………………………………………………………………………………………..……………
7. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(dotyczy 3 ostatnich lat licząc od dnia złożenia wniosku)
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
………..……
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
……..………
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
…..…………
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
…..…………
NIE DOTYCZY
RAZEM
Nierozliczona
……..………
…….… zł

…………………………….
……………
…….… zł

…………………
……………
…….… zł

…………
……………
…….… zł

…………………
……………
…….… zł
……………
w trakcie
rozliczania
……………………………
rozliczona
…………………
Data
rozliczenia

5.
…………
Kwota
dofinans
owania


4.
Przedmiot
dofinansowania


3.
Cel dofinansowania
(nazwa programu
PFRON, zadania np.
likwidacja barier
architektonicznych)


2.
Nazwa instytucji
udzielającej
dofinansowania
(np. Oddział
PFRON, PCPR)


1.
Nr i data
zawarcia
umowy


l.p.
Stan
rozliczania
umowy
…….… zł
Podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON
 TAK
 NIE
Podmiot ubiegający się o dofinansowanie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy
o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie
Strona 2 z 6
 TAK
 NIE
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.
CZĘŚĆ B. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU I CELU DOFINANSOWANIA
(proszę wstawić „X” we właściwej rubryce):
1. Przedmiot dofinansowania:
2. Miejsce realizacji zadania:
………………………………..………………………………………………………
……………...............................................………………………………………
3. Informacje uzupełniające*
a) Wnioskodawca
Porusza się w obrębie zamieszkiwanego lokalu/domu:
 samodzielnie,  przy pomocy innych osób,
 jest całkowicie zależny od innych osób (np. osoba leżąca),
Jest w stanie wychodzić i wchodzić do zamieszkiwanego lokalu/domu:
 samodzielnie,  przy pomocy innych
osób,  jest całkowicie zależny od innych osób (np. osoba leżąca),
b) Posiadany i wykorzystywany sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny (np. wózek inwalidzki, kule, chodzik, obuwie
ortopedyczne, protezy kończyn): ..............................................................................................................................
c) Budynek, w którym mieszka wnioskodawca jest dostępny dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich
(istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem)  TAK  NIE
d) Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej wsparcie ze środków PFRON do zakupu przedmiotu dofinansowania
niniejszego wniosku (w tym w ramach wniosków o dofinansowanie: zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
i programów realizowanych przez Oddziały PFRON)?
 NIE
 TAK w roku .............., w ramach ........................................... ............................................
a także w .................. roku w ramach .................................................. ...............................................
e) Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków innych niż PFRON przeznaczoną na zakup przedmiotu
dofinansowania niniejszego wniosku?
 NIE
 TAK w roku ....................
Wsparcie udzielone przez: .....................................................
...........................................................................................................................................................
4. Cel zaopatrzenia we wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny (z krótkim uzasadnieniem):
…………………………………………………………………………………………………………………........……………
……………………………………………………........…………………………………………………………………………
………………………………………………………..........………………………………………………………………………
……………………………………………………........…………………………………………………………………………
………………………………………………………..........………………………………………………………………………
5. Przewidywany koszt brutto realizacji zadania (100%): .......................................... zł.
( słownie: ................................................................................................................................................... zł. ).
6. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: ...................... zł.
( słownie: ................................................................................................................................................... zł. ).
co stanowi .......... % kwoty brutto przewidywanych kosztów realizacji zadania
7. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora:
1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania, ponad obowiązkowe 20%
…… %
2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania:
…… %
Strona 3 z 6
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.
CZĘŚĆ C. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku, wynosił ........................ zł. (słownie: ……………….....................………….
…………………………………………………………….............................………........................................…)
UWAGA!!! Składając oświadczenie o dochodzie rodziny należy dodać dochody wszystkich członków gospodarstwa
domowego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Później należy podzielić uzyskany wynik na 3 (tj.
wyliczyć średni miesięczny dochód), a następnie trzeba podzielić wynik przez liczbę osób w gospodarstwie
domowym. Osoby składające wniosek w miesiącach styczeń – marzec składają oświadczenie o dochodach
wyliczone z IV kwartału roku poprzedzającego rok złożenia wniosku tj. z miesięcy: październik – grudzień. Następnie
wnioski składane w miesiącach kwiecień – czerwiec powinny zawierać oświadczenia dotyczące I kwartału roku w
którym są składane tj. z miesięcy: styczeń – marzec. Analogicznie pozostała część roku
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ..............
UWAGA!!! w przypadku samodzielnie prowadzonego gospodarstwa domowego osoba niepełnosprawna wpisuje
cyfrę: 1
Osoby pozostałe we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne).
Średni dochód miesięczny
netto (w zł)
1
Wnioskodawca
…………………. zł
Osoby spokrewnione (należy wpisać wyłącznie stopień
pokrewieństwa np. ojciec, córka) i inne
niepełnosprawność
stopień
rodzaj
2
…………………. zł
3
…………………. zł
4
…………………. zł
5
…………………. zł
6
…………………. zł
RAZEM
…………………. zł
Oświadczam, że*:
a) w przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty
stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych
źródeł a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania  TAK
 NIE
b) posiadam środki finansowe na wymagany wkład własny (minimum 20%) na realizację zadania będącego
przedmiotem niniejszego wniosku

TAK
 NIE
c) dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.

TAK
 NIE
d) zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku  TAK  NIE
e) o dofinansowanie przedsięwzięcia/zakupu, będącego przedmiotem niniejszego wniosku ubiegam się wyłącznie
w PCPR w Nowym Dworze Mazowieckim

TAK
 NIE
...........................................................................
* proszę wstawić „x” we właściwej rubryce
podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego /
opiekuna prawnego / pełnomocnika
Strona 4 z 6
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.
UWAGA!!!:
Osoba nie mogąca pisać, lecz mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli w formie pisemnej, bądź w ten
sposób, że uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i
nazwisko, umieszczając swój podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast składającego oświadczenie podpisze
się inna osoba a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta, burmistrza, prezydenta miasta,
starostę lub też marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać,
lecz mogącego czytać. Osoba nie mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli na piśmie lecz powinno ono
być złożone w formie aktu notarialnego. Zaś w przypadku, gdy osoba nie jest w stanie wyrazić swojej woli w
żaden z powyższych sposobów ze względu na swoje schorzenie lub wiek powinna mieć ustanowionego
opiekuna prawnego.
Osoby pragnące odebrać oryginały dokumentów rozliczeniowych (np. faktur), mogą się zgłaszać po ich odbiór
w Starostwie Powiatowym w Nowym Dworze Mazowieckim w terminie 30 dni od wypłaty dofinansowania
Do niniejszego wniosku można dołączyć zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim
gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy,
odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), kopię dowodu osobistego wnioskodawcy
i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, jak również kopię dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji
(dot. opiekunów prawnych, pełnomocników itp.); oryginał do wglądu
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992)
informujemy Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego
wniosku jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6; 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
www.pcprndm.pl tel./fax 22 765-94-90. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji:
- zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 2046);
- zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie
określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 926)
- zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego
Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich
niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wnioskodawcy przysługuje
prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
CZĘŚĆ D. ADNOTACJE URZĘDOWE PCPR - decyzja dotycząca rozpatrzenia wniosku:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..........................
..................................................
( pieczęć i podpis osoby podejmującej decyzję )
( data )
Strona 5 z 6
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.
Załączniki do wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny nr……/……...
wymagane (pozycja: 1 i 2) oraz dodatkowe
(WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR)
l.p
Załączniki
Załączono
do wniosku
TAK/NIE
Data
uzupełnienia
Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu)
Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim
zawierające informacje o rodzaju posiadanych schorzeń sporządzone zgodnie z
2
załącznikiem do wniosku, zawierające zalecenie rehabilitacji w warunkach domowych
przy zastosowaniu wnioskowanego sprzętu (ważne 3 miesiące od wystawienia)
Inne załączniki; dodatkowe dokumenty przedstawiające sytuację wnioskodawcy (w tym materialną, zdrowotną)
służące uzasadnieniu celowości zaopatrzenia we wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny i mogących mieć wpływ na
zakres i wysokość wsparcia ze środków PFRON (np. punkty 3-9)
Oferta
cenowa/faktura
proforma
dotycząca
wnioskowanego
przedmiotu
3
dofinansowania
Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą,
4
w przypadku takich osób,
Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w
5
przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
Zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim
gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np.
6
zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku
alimentów, itd.),
7
Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna,
Kopia dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dotyczy opiekunów
8
prawnych i pełnomocników itp.)
Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego na użytkowanie wnioskowanego
9
sprzętu w miejscu zamieszkania wnioskodawcy (w uzasadnionych przypadkach),
1
10
……………………………………………………………………..........................………
Strona 6 z 6