wniosek - PCPR Bielsko

Nr akt ...........................................
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób
niepełnosprawnych ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku-Białej
CZĘŚĆ A
wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu
rodzice/przedstawiciel ustawowy/pełnomocnik
I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie:
Imię i nazwisko
Kod pocztowy | |
Dow. osob. seria
Przez
Miejscowość:
|- | |
nr
Ulica:
Nr domu:
wydany w dniu
PESEL
Data urodzenia | | | - | | | - | | | | |
Posiadane orzeczenie*:
a) o stopniu niepełnosprawności: / znaczny, umiarkowany,
lekki /
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich /I
II
III
/
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o
niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i
niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
* właściwe zaznaczyć
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon
Korzystałem(am) z dofinansowania
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla
osób niepełnosprawnych ze środków
PFRON
TAK (podać rok: ...........................) NIE*
Konto bankowe:
…………………………………………………….……………………………………………...
……………………………………………………….…………………………………………...
II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach**: (instrukcja w pouczeniu)
Oświadczam, że przeciętny, średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił
.................zł. ........... gr. (słownie: ........................................................................................................zł.)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..…………………………
III. Sprzęt rehabilitacyjny
Rodzaj lub nazwa sprzętu
Lp. rehabilitacyjnego (cel dofinansowania)
1.
2.
3.
4.
Przewidywany koszt zakupu
Ilość
Uzasadnienie zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
|
IV Rodzic/ Przedstawiciel ustawowy dla małoletniego wnioskodawcy/
pełnomocnik:
Imię i nazwisko
Kod pocztowy | | | - |
Dowód osobisty - seria
Wydany w dniu
Miejscowość:
| |
Nr domu:
Ulica:
nr
PESEL
Przez
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności
karnej za składanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich
danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2013r.
poz. 1190 z późn. zm.), w bazie danych PCPR w Bielsku-Białej w celu realizacji procedury
dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. (Dz. U. z 1997 Nr 133 poz. 883 z późn.zm.).
...............................................................
Data (dzień-miesiąc-rok)
.........................................................
(podpis wnioskodawcy,
rodzica/przedstawiciela ustawowego
dla niepełnospr. wnioskod./pełnomocnika)
Załączniki do wniosku:
1. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
2. Oferta cenowa dotyczącą zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub rachunek proforma zawierającego
określenie ceny zakupu powyższego sprzętu.
3. Zaświadczenie lekarskie o konieczności zaopatrzenia w dany sprzęt rehabilitacyjny i rehabilitacji
w warunkach domowych.
CZĘŚĆ B
Wypełnia PCPR w Bielsku-Białej
Powiatowe
Centrum
Pomocy
Rodzinie
w
Bielsku-Białej
podejmuje
decyzję
pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie: ...............zł. .......... gr.
(słownie: ..........................................................................................................................zł.) na
pokrycie do 80% kosztów tego sprzętu,( umowa nr ................................ z dnia: .........................)
Data: .......................................... ...............................
(dzień-miesiąc-rok)
Pieczęć PCPR
........................................
Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
POUCZENIE**
 Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza
się obok Wnioskodawcy:
- dzieci/rodziców Wnioskodawcy
- współmałżonka Wnioskodawcy
- wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim lub samotnie i zamieszkujący razem ze
swoim rodzicami/dziećmi w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego/
inne w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego.
„Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie,
z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. Piastowskiej 40. Podane dane osobowe są przetwarzane zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych w celach dofinansowania ze środków
PFRON. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania.”
|