miejscowość……, data………………. Sędzia

WZÓRWZÓR Biuro Syndyka Jacka Cędrowskiego
miejscowość……, data……………….
Sędzia-Komisarz
SSR Dorota Podolska-Skwierczyńska
Sąd Rejonowy w Bydgoszczy
XV Wydział Gospodarczy
ul. Grudziądzka 45
85-130 Bydgoszcz
Wierzyciel: …………………. (nazwa/nazwisko)
.…………………. ( dokładny adres)
reprezentowany przez:…………………………….
Upadły:
Micros sp. z o.o w upadłości likwidacyjnej
ul. Dąbrowa 20
85-147 Bydgoszcz
KRS (0000495801)
Sygn. akt XV GU 187/15
ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI
Działając w imieniu Mocodawcy legitymując się pełnomocnictwem załączonym do
niniejszego pisma / działając w imieniu własnym na podstawie art. 239 i art. 240 ustawy z
dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 233; zm.: Dz. U. z 2015 r.
poz. 978, poz. 1166, poz. 1259 i poz. 1844)
zgodnie z postanowieniem Sądu Rejonowego w Bydgoszczy XV Wydziału
Gospodarczego z dnia 1 lutego 2016 r. w sprawie o sygn. akt XV GU 187/15 w
przedmiocie ogłoszenia upadłości Micros sp. zo.o. obejmującej likwidację majątku
zgłaszam przysługującą wierzycielowi w stosunku do upadłej spółki:
ędrowskiego
WZÓRWZÓR Biuro Syndyka Jacka Cędrowskiego
•
wierzytelność
pieniężną
w
łącznej
kwocie
……….
zł
(słownie
złotych:……………………………) i wnoszę o uznanie jej na liście wierzytelności
w kategorii ………………….. zaspokojenia;
A. nazwa wierzyciela i siedziba:
imię i nazwisko/pełna nazwa
miejsce zamieszkania/adres
PESEL/KRS/ inne dane umożliwiające jednoznaczną identyfikację
B. określenie wierzytelności wraz z należnościami ubocznymi:
1. ………………… (słownie:…………) – należność główna;
a) ………….zł (słownie:……) - odsetki od w/w należności za ostatni rok przed
datą ogłoszenia upadłości (tj. od ………….do 31.01.2016 r.)
b) …………. zł (słownie:………….) – pozostałe odsetki od w/w należności
głównej za okres od ……… do ………………………………………………….
(uwaga: poszczególne należności mogą zaliczać się do różnych kategorii
zaspokojenia)
C. dowody stwierdzające istnienie w/w wierzytelności:
 ……………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………..........................................................................
D. kategoria, do której wierzytelność ma być zaliczona:
Kwoty wierzytelności wskazane lit. B pkt 1, 1a) i 1b) podlegają zaspokojeniu w
kategorii ……………………………………………………………………………………………………...
E. zabezpieczenia związane z wierzytelnością i oświadczenie wierzyciela:
Wierzytelność nie jest zabezpieczona/ jest zabezpieczona, jeśli tak to proszę
ędrowskiego
WZÓRWZÓR Biuro Syndyka Jacka Cędrowskiego
wskazać zabezpieczenia
Upadły jest dłużnikiem osobistym wierzyciela/ nie jest dłużnikiem osobistym,
jeśli nie jest dłużnikiem osobistym to
należy wskazać przedmiot zabezpieczenia,
z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu
F. stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe
lub administracyjne:
W przedmiocie zgłaszanej wierzytelności nie toczy się i nie toczyło się postępowanie
sądowe lub administracyjne/ jeżeli w przedmiocie zgłaszanej wierzytelności toczy się
postepowanie sądowe lub administracyjne proszę podać sygnatury akt oraz dołączyć
dokumenty ( np. nakazy zapłaty, wyroki )
UZASADNIENIE
Wierzyciel w ramach prowadzonej działalności gospodarczej/ z tytułu umowy
o pracę
…………………………………………………………………………………………………………………
( proszę wskazać z jakiego tytułu zgłaszana jest wierzytelność, opisać sytuację)
Dowód:…………………………………………………………………………………………………………….
Dowód:…………………………………………………………………………………………………………….
Dłużnik nie dokonał samowolnie spłaty/ zapłaty przysługującej wierzycielowi
należności, nie zrealizował żadnej, choćby częściowej płatności na poczet swego długu.
W dniu …………….Wierzyciel podjął informacje o ogłoszeniu upadłości dłużniczki
obejmującej likwidacje majątku.
Dowód:………………………………………………………………………………………………………………….
Wierzyciel pragnie uzyskać pełne zaspokojenie z tytułu przysługujących
mu należności na etapie prowadzonego postępowania upadłościowego w tym celu składa
niniejsze pismo.
ędrowskiego
WZÓRWZÓR Biuro Syndyka Jacka Cędrowskiego
Proszę o przelanie sum na rzecz Wierzyciela na następujący rachunek bankowy:
Bank…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
UWAGA! Dokumenty muszę być potwierdzone za zgodność z oryginałem!
Załączniki:
- 2 odpisy zgłoszenia wraz z ………..odpisami załączników
- dowód uiszczenia Opłaty skarbowej od pełnomocnictwa
ędrowskiego