docoświadczenie o miejscach zamieszkania
download 
Reklamacja Transkrypt
oświadczenie o miejscach zamieszkania
------------------------------, dnia----------------------200 r. ------------------------------------------ Imię i nazwisko --------------------------------------Numer PESEL --------------------------------------Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o miejscach zamieszkania na obecnym terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Ja niŜej podpisana(y) (imię i nazwisko)-------------------------------------------------------------------------------------------------córka(syn) (imię ojca)---------------------------urodzona(y) dnia----------------------------w-------------------------------------------------------------------- świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), który stanowi „kto składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę – podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oraz stosownie do art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 8 lipca 2005r. o realizacji prawa do rekompensaty z tytułu pozostawienia nieruchomości poza obecnymi granicami Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 169, poz. 1418), oświadczam, Ŝe: 1. poza moim aktualnym miejscem zamieszkania poprzednio zamieszkiwałam/em w .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... (proszę wymienić inne miejscowości, w których Pan/Pani zamieszkiwał/a na stałe) 2. pierwszym miejscem zamieszkania właściciela pozostawionej nieruchomości, którym był/była (imię i nazwisko) ...................................................................., po przybyciu na obecne terytorium Polski, w roku .................., był ..................................................................... .................................................................................................................................................... 3. poza miejscami wymienionymi w pkt 2, właściciel pozostawionej nieruchomości zamieszkiwał w następujących miejscowościach (wymienić) .................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ---------------------------------------------------- --------------------- podpis pracownika przyjmującego oświadczenie podpis UWAGA ! JeŜeli oświadczenie nie jest składane osobiście w Urzędzie Wojewódzkim podpis powinien być poświadczony urzędowo za zgodność (notarialnie lub w Urzędzie Gminy, Starostwie Powiatowym)
