oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy
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oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy
OŚWIADCZENIE służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy społecznej lInię i nazwisko . Adres . Oświadczam, że: .......................................................................................................................................................... ................... ••••••••• • ••• •••••• ••••••••••••••••• . ' ~ ••••• _/_ 'o ••••••••••••• '~' •• ••••••••.•••••••••• :••:.•, •• ' •.••••• • ••••••••••••••••• ;i--..:·o·--~ •• ' o .•.•.•••••••••• •••••• ••••••••••• • ';;- •.•.••.•••.••• • •••..••••....•..• o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0 •••••••••••••••••••••• ';' ••••.••• -••.••••••••••• -•••••• .; ~ • •.• - ;, '0- •. -' ~~ - ~~_ •••••••••••• ~~.:: .•. :~ .• ~ •.•••• ••••• ' ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••.•••.•.••••••••.••••••••••••..••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .-.~~~••..•• '•••.•.••.•••.••.•••••••..••••..•.•••••••••••.••••••..•.••••.•.•••••••••.••.••..•.•••..•••.. :, ............... '••••• ' o. o ••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .,.,r •.•.•••••.••••.••••.••••.••••••••••••••.• · •• ·0.- ••••••••.•.••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• :i·:~.••..•.••••••.•.•••••.•.••••••..•..• ••••••••••••••••• ................ 0,0 -••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ' . ' . - .- •• o' ••••.•••• ,; ••.•.••••.•.• .-~ ••..••.•.• -•.• ~' •••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~'}, ·1·'· ...••...........~•..-. " ,; . ;_:', ••••••••••••••••• ,y" ';.. jf:..•.-.•.•.•••••••••••••••••.•••••••••.••.••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Art. 233 ~;lustawyzdnia,6czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr.88,p{)~. SS3. z późno zm~~b~zmi:,~Ktoskładajączeznanie mające służyć za d()wód w postęp9waniu sądowym ~lUb·.w .innym postępowaniu prowadzonym ..lla '.p. 0<ista\Vie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ". Jestem śW{idolllyodpOWierlzialności Miej scowość karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data Podpis osoby składającej oświadczenie Oświadczenie zostało odebrane przez: Imię i nazwisko Data podpis i pieczęć pracownika .