201* radnego powiatu

RADAPOW R w- o ś w ia d c z e n ie m a j ą t k o w e
201*
radnego powiatu
..............dnia . . ^ . • 0 ^ . . . . . ^ . ^ . : . . .
(miejscowość)
UWAGA:
1.
O soba składająca ośw iadczenie obow iązana je st do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego w ypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
O soba składająca ośw iadczenie obow iązana je st określić przynależność poszczególnych
składników m ajątkowych, dochodów i zobow iązań do m ajątku odrębnego i m ajątku
objętego m ałżeńską w sp ó lno ścią majątkową.
4.
O św iadczenie o stanie m ajątkowym dotyczy m ajątku w kraju i za g ra n ic ą
5.
O św iadczenie o stanie m ajątkowym obejm uje również w ierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zaw arte s ą inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne
dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz m iejsca położenia
nieruchom ości.
C ZĘSCA
Ja, niżej podpisany(a), ..i
I0 h o ^ ...............................................................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
fc U iiC łJ flŁ .. . Ł Ł
w
. . M
....
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
c^
u a 'e^
po zapoznaniu się z przepisam i ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o sam orządzie powiatowym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 ze zm .) zgodnie z art. 25c tej ustawy ośw iadczam , że posiadam
w chodzące w skład małżeńskiej w spólności majątkowej lub stanowiące mój m ajątek odrębny:
I.
Z asoby pieniężne:
środki pieniężne zgrom adzone w w alucie p o ls k ie j:...../.0 .^ )...
środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej:
papiery w a rto ś c io w e :.............. ....................
na k w o tę :...................................................................................................................... ....................
II.
2
.................m2, o wartości:
—
1.
Dom o powierzchni:
tytuł prawny: .
2.
Ź '. .
M ieszkanie o powierzchni:
tytu ł prawny:
3.
.
.....
................................................................
...........m2, o wartości:
.......................................................................................................
G ospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ....M aŁ ....... ...............................................p o w ie rz c h n ia :....................
o w a rto ś c i:........................................................................................................................................
rodzaj z a b u d o w y :...........................................................................................................................
tytuł p ra w n y :.....................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y s o k o ś c i:.....
4.
Inne nieruchom ości:
,
powierzchnia:
..............................................................
!{& $ !!.... (? M ....M .-......5 .1 .....
o w artości:
__
...................................... '................ ..................
~■M q q ..OOP..f .C Q ....................
i. coo o.o q '^-M+p ....j...
tytuł prawny: .¡iŃ ty .ę fW j/.....L o U ^ W ^ k i.M a )........
.
.
.
.....................
III.
1.
Posiadam
udziały w
spółkach
handlowych
z
udziałem
pow iatow ych
osób
prawnych
lub
przedsiębiorców, w których u czestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta udziałów:
.............................
udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
9
2.
Posiadam udziały w innych spółkach hąndlowych - należy podać liczbę i em itenta udziałów:
........................................................... . m ........ .....................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:
IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób praw nych lub
przedsiębiorców , w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta akcji
.......................................................w
.............................................................................................
akcje te stan o w ią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y s o k o ś c i:............................
2.
P osiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta akcji:
......................................................... / U £ .....
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
V.
N abyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z wyłączeniem m ienia przynależnego do je g o majątku
odrębnego)
od
terytorialnego,
Skarbu
Państwa,
innej
państwowej
osoby
praw nej, je d no stek
samorządu
ich zw iązków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo:
..............................................................................................................................
VI.
1.
Prow adzę działalność gospodarczą (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): ,
.................................................................
- osobiście
- w spólnie z innym i osobam i
.............................................. :.......v ....................
....... . . . / / ? . . 7 " . ..1 ^ .
.j
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y s o k o ś c i:.......................
......................................... .............................................................................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem , pełnom ocnikiem takiej
działalności (należy podać form ę praw ną i przedmiot działalności):
- o s o b iś c ie ........................... ii.i.C ........... i ?
.....................................
- wspólnie z innymi o s o b a m i............................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
r
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............................
I ....................................... m .... £ .....................
-je s te m członkiem zarządu (od k ie d y ):.........................................................
-je s te m członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ):.........................................
- jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ):.......................................
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: . . ! . . ^ ( 0 . 7 . HOi -..
(o $ ¿ -0
W tó n p a
- ^
,a .
¿ ¿ 'd li
ę iiu a
.
^
m hhaJuL
~ [& u ^
.
w ż a fc v /i - $ o l¿ (Á ' j . c
.................. / .............................................
|ÍW ¿
cU j d o
J
/( & ( - { d ^
~
/¡o ż ó & u ”
m w í im o
.
IX.
Składniki mienia ruchom ego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
m echanicznych należy podać markę, model i rok p ro d u k c ji):..........................................................................
I
o
o
o
o
.
..... Q2 o b o ..
.............................. .............................................................................................
i± ę c c > '.......£ i / & q ... ę M
ŹK U ]M ...M Q !y..1.
.................
3)jQDB-
....... . /xofe ...
^opo
^ 9....
. U
"
.........................................................................................
_
lp O fM
_
30000 1'S M ^ r .
.
3 - J o O fZ t
6ÓCÓO
x.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na ja kich zostały udzielone (wobec kogo, w zw iązku z jakim zdarzeniem , w jakiej
w y s o k o ś c i):.................................
ooUft.....ę
t
..............
............................................................................................................
..... IŹP..Z4J9.....90?..¿99.
............................................ ....................................... IP M
JM
£ .........................................I
jy u ^ o ^ . .....( ¿ łP . t& ± j. . . . . . S O Q . . . .c w . 1 ® Q ......... .....................j f y S . "¿ ¿ Ę ...... ^
4
CZĘŚĆ B
Pow yższe oświadczenie składam świadom y(a), iż na podstaw ie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub za ta je n ie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.....
i.hJ
(miejscowość, d a ta )''