Stowarzyszenie Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku
Transkrypt
Stowarzyszenie Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku
Stowarzyszenie Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr 0000310989 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA złożona dnia _____________________________ przez Panią / Pana: ___________________________________________________________________________________ (imię i nazwisko) Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku i oświadczam, że: znany mi jest Statut oraz Regulamin Stowarzyszenia i zobowiązuję się do ich przestrzegania; zobowiązuję się do regularnego opłacania składki członkowskiej; wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych tylko i wyłącznie na użytek działań statutowych Stowarzyszenia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 88.); jednocześnie podaję następujące dane i informacje: uwagi: 1. Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................... 2. Adres dla korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania) ....................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 3. Telefony nry ….……………….. ....................................................................................................................... 4. 4. Adres e - mail: ….……………….. ....................................................................................................................... 5. PESEL . .............................. …………. 6. Zawód i specjalność ………………………………………………………, 7. Aktywność zawodowa: pracuję zawodowo* – jestem na emeryturze* – pobieram rentę*. 8. Zainteresowania, propozycje tematów zajęć i t. p . ........................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ..................................................................... Podpis Zarząd Stowarzyszenia na posiedzeniu w dniu ............................... postanowił przyjąć – odmówić przyjęcia* z powodu .............................................................................................................................................................................................. Podpisy członków Zarządu: * niepotrzebne skreślić