ZO-3 - Urząd Miejski w Koninie

……………………………………
Miejscowość i data
WNIOSEK
O WYDANIE LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Imię i nazwisko………………………………………………………………….…………………………
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………...……………………………
PESEL ……………………………….…………………………………….………………………………
Nazwa, nr i seria dokumentu stwierdzającego tożsamość…………………......……………..……………
Adres zamieszkania………………………………………...…………..………………………………….
Adres do korespondencji…………………………………………..………………………………………
Numer telefonu……………………………….……………………………………………………………
Miejski Zespół ds.
Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Stanisława Staszica 17
62-500 Konin
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie orzeczenia
z dnia……………………………...………... o zaliczeniu do …………….…………….…… stopnia
niepełnosprawności wydanego na okres do ………………………………………… / na stałe, nr akt
ZO …………………………………………….. przez Powiatowy/Miejski Zespół do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w …………………………………………………………………………………
Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności NIE, TAK- symbol ………………..……
…………………………………
( podpis wnioskodawcy )
Załączniki :
1.
Aktualne zdjęcie 1 sztuka o wymiarach 35x 45 mm
2.
Orzeczenie oryginał i kopia
Adnotacja Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Koninie
W
dniu
..………………………
wydano
legitymację
osoby
niepełnosprawnej
nr………………………. o zaliczeniu do …………………........…….. stopnia niepełnosprawności na
okres do ………………………. / na stałe.
kwituje odbiór legitymacji
………………………………………………..
……………………………………………………..
Pieczęć i podpis osoby wydającej legitymację
Podpis osoby odbierającej legitymację