zgłoszenie rekrutacja_2016 - Zespół Gimnazjów nr 3 im. Stanisława

Dzierżoniów, ……………………..
………………………….
( Imię i nazwisko rodzica)
………………………….
………………………….
(Adres do korespondencji)
Dyrektor
Zespołu Gimnazjów nr 3
im. Stanisława Konarskiego
w Dzierżoniowie
Zgłoszenie dziecka do rejonowego gimnazjum
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
2.
Imię/Imiona i Nazwisko
kandydata
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
1.
W przypadku braku PESEL serię i numer
paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
4.
Imię/Imiona i Nazwisko
rodziców kandydata
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
6.
Adres poczty elektronicznej i
numery telefonów rodziców
kandydata – o ile je posiadają
Numer domu/numer mieszkania
Matki Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Ojca
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły gimnazjum, do którego
wniosek został złożony.
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………
……………………………….
Data
Czytelny podpis rodzica
Druk nr 49A/2014
Dzierżoniów, ……………………..
(Data)
………………………….
( Imię i nazwisko rodzica)
………………………….
………………………….
(Adres do korespondencji)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka ……………………………………,
ur. ………………………….. w celu informowania o jego ewentualnych sukcesach i
promowania szkoły w okresie nauki dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się
cel przetwarzania tych danych.
Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania.
….…………….………………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Druk nr 53A/2014
Dzierżoniów, ……………………..
………………………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
- rodzica kandydata
………………………….
………………………….
(Adres do korespondencji)
Dyrektor
Zespołu Gimnazjów nr 3
im. Stanisława Konarskiego
w Dzierżoniowie
Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznego gimnazjum
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.
Imię/Imiona i Nazwisko rodziców
kandydata
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
6.
Adres poczty elektronicznej i
numery telefonów rodziców
kandydata – o ile je posiadają
Numer domu/numer
mieszkania
Matki
Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
II – Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie do pierwszej klasy publicznych gimnazjów
Informuję, że złożyłem wniosek o przyjęcie do pierwszej klasy do innego gimnazjum
TAK NIE
Jeśli TAK proszę podać nazwę i adres tej szkoły ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie
3.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wnioskubędą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
4.
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły gimnazjum, do którego
wniosek został złożony.
Oświadczenie wnioskodawcy
3.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………
……………………………….
Data
Czytelny podpis rodzica
Druk nr 50A/2014
Dzierżoniów, ……………………..
(Data)
………………………….
( Imię i nazwisko rodzica)
………………………….
………………………….
(Adres do korespondencji)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka ……………………………………,
ur. ………………………….. w celu informowania o jego ewentualnych sukcesach i
promowania szkoły w okresie nauki dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się
cel przetwarzania tych danych.
Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania.
….…………….………………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Druk nr 53A/2014
Kwestionariusz osobowy ucznia
(Gimnazjum nr 3)
I.
Dane osobowe kandydata do szkoły:

imiona i nazwisko ……………………………………………………........................................................

imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ………………………………......................................................
.....................................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia …………………………………………………...................................................

PESEL dziecka …………………………………………………………………………………………….

adres zameldowania ……………………………………………………………………………………….

adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………..

telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………..
II. Zobowiązania
 chcę, aby dziecko korzystało z szafki szatniowej – zobowiązuję się do wniesienia rocznej opłaty za
korzystanie z szafki w wysokości 25 zł. do 31 maja 2016 r.:
TAK
NIE
 zobowiązuję się do dostarczenia: świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenia ze
sprawdzianu, kartę zdrowia, 2 zdjęcia do 27 czerwca 2016 r.
III. Informacje inne:
 szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko ………………………....................................................
 zapisuję dziecko do klasy ogólnej:
TAK
NIE
 zapisuję dziecko do klasy innowacyjnej (biologia i chemia):
TAK
NIE
 zapisuję dziecko do klasy innowacyjnej (matematyka):
TAK
NIE
 dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP:
TAK
NIE
 Jako dyscyplinę wiodącą w klasie pierwszej z wychowania fizycznego (zajęcia fakultatywne)
wybieram:
 piłka koszykowa
 piłka siatkowa
 gry i zabawy ruchowe
 ćwiczenia przy muzyce
nordicwalking  step aerobik
 pływanie (zajęcia odpłatne)
Chcę, aby moje dziecko uczęszczało na lekcje:  Religii
 Etyki
IV. Uwagi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………….……….………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez Zespół Gimnazjów nr
3 w Dzierżoniowie w celu realizowania zadań statutowych i organizacyjnych szkoły na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w
przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania.
Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Dane dotyczące numerów telefonów podaję dobrowolnie, wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Zapoznałem się i akceptuję kryteria przyjęć i przydziału do klas oraz zajęć fakultatywnych ustalonych przez Komisję Rekrutacyjną.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Druk nr 51B/2015
Kwestionariusz osobowy ucznia
(Szkoła Mistrzostwa Sportowego)
V.
Dane osobowe kandydata do szkoły:

imiona i nazwisko ……………………………………………………........................................................

imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ………………………………......................................................
.......................................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia …………………………………………………...................................................

PESEL dziecka …………………………………………………………………………………………….

adres zameldowania ……………………………………………………………………………………….

adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………..

telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………..
VI. Zobowiązania
 chcę, aby dziecko korzystało z szafki szatniowej – zobowiązuję się do wniesienia rocznej opłaty za
korzystanie z szafki w wysokości 25 zł. do 31 maja 2016 r.:
TAK
NIE
 zobowiązuję się do dostarczenia: świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenia ze
sprawdzianu, kartę zdrowia, 2 zdjęcia do 27 czerwca 2016 r.
 Po zakwalifikowaniu się do Szkoły Mistrzostwa Sportowego zobowiązuję się do przedłożenia
orzeczenia od lekarza sportowego o braku przeciwwskazań do nauki w Szkole Mistrzostwa
Sportowego oraz opinię trenera.
VII. Informacje inne:
 szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko ………………………....................................................
 zapisuję dziecko do Szkoły Mistrzostwa Sportowego:
TAK NIE
i internatu
TAK NIE
Jeśli internat TAK to zobowiązuję się do systematycznego dokonywania opłat za internat i wyżywienie.
 nazwa obecnego klubu sportowego, w którym dziecko trenuje ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
 dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP:
TAK NIE
Chcę, aby moje dziecko uczęszczało na lekcje:  Religii
 Etyki
Zostałem/am poinformowany/a, że w Szkole Mistrzostwa Sportowego uczestnictwo w obozie sportowym,
organizowanym raz w roku szkolnym, jest obowiązkowe oraz zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych
z w/w wyjazdem.
VIII. Uwagi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………….……….………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez Zespół Gimnazjów nr
3 w Dzierżoniowie w celu realizowania zadań statutowych i organizacyjnych szkoły na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w
przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania.
Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Dane dotyczące numerów telefonów podaję dobrowolnie, wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Zapoznałem się i akceptuję kryteria przyjęć i przydziału do klas oraz zajęć fakultatywnych ustalonych przez Komisję Rekrutacyjną.
…………….………………..
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Druk nr 52B/2015