Reykjavik, dnia

Reykjavik, dnia ……………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
(imię i nazwisko kobiety, adres ostatniego miejsca zameldowania w RP)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
(imię i nazwisko mężczyzny, adres ostatniego miejsca zameldowania w RP)
Islandzki nr telefonu …………………………….……
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w:
………………………………………..………………….......
WNIOSEK
o umiejscowienie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego aktu małżeństwa
Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu małżeństwa Państwa:
………………………………………………………...……………………………………………………………………………….
I. Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
1. Data zawarcia małżeństwa ……………………………………………………………………………..
2. Miejsce zawarcia małżeństwa ………………………………................................................
II. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
Kobieta
1. Nazwisko w chwili zawarcia małżeństwa
………………………..
…………………….….
2. Imię (imiona)
…………………….….
…………………….….
3. Nazwisko rodowe
…………………….….
…………………….….
4. Data urodzenia
…………………….….
…………………….….
5. Miejsce urodzenia
…………………….….
…………………….….
6. Miejsce zamieszkania
…………………….….
…………………….….
…………………….….
…………………….….
III. Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo
Mężczyzna
Kobieta
7. Nazwisko rodowe ojca
………………………………….. …………………………………..
8. Imię (imiona) ojca
………………………………….. …………………………………..
9. Nazwisko rodowe matki
………………………………….. …………………………………..
10. Imię (imiona) matki
………………………………….. …………………………………..
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych w oparciu o:
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
B. Proszę o sprostowanie aktu małżeństwa w zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Proszę o zastosowanie następującej pisowni imion i nazwisk oraz nazw miejscowości:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o przesłanie decyzji i 3 odpisów aktu małżeństwa wraz z jednym odpisem na druku
międzynarodowym na adres Ambasady RP w Reykjaviku.
Do wniosku załączam następujące dokumenty
1) islandzki akt małżeństwa w oryginale
2) kopie dokumentów tożsamości
3) …………………………………………………………
4) …………………………………………………………
Podpisy:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..