Wniosek o transkrypcję aktu małżeństwa

..............................................., dnia ................................
..........................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawców
reprezentowany przez.......................................................................
(wpisać dane pełnomocnika)
..........................................................................................................
(ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy na terenie RP)
Adres w USA:.......................................................................................
Nr tel. W USA
e-mail:
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
W............................................
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego
zagranicznego aktu małżeństwa
Proszę o rejestrację treści załączonego aktu małżeństwa Państwa:
...............................................................................................................
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w:...................................................................
/miasto i kraj/
Małżeństwo zostało zarejestrowane w:..............................................................................................
/miasto lub urząd/
I.
Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
1. data zawarcia małżeństwa: ................................................................................................
2. miejsce zawarcia małżeństwa: ...........................................................................................
II.
1. nazwisko w chwili
zawarcia małżeństwa:
2. imię (imiona):
3. nazwisko rodowe:
4. stan cywilny:
5. data urodzenia:
6. miejsce urodzenia:
7. miejsce zamieszkania:
Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
Kobieta
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
III.
8. nazwisko rodowe ojca:
9. imię (imiona) ojca:
10. nazwisko rodowe matki:
11. imię (imiona) matki:
IV.
12. mężczyzny:
13. kobiety:
14. dzieci:
Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
...................................
...................................
...................................
...................................
Kobieta
....................................
....................................
....................................
....................................
Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
UWAGA: deklarowane dane, które nie wstępują w przedłożonym akcie urodzenia,
mogą zostać wpisane do polskich ksiąg s.c., jeżeli zostaną potwierdzone przez
dodatkowe dokumenty uzupełniające.
1. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych oraz o
sprostowanie danych na podstawie:
a. Danych z aktów urodzenia małżonków
b. Danych z aktu małżeństwa małżonków
2. Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych w całości aktu.
.................................................................
/podpis małżonki/
………………………………..
/podpis małżonka/