PREZYDENT MIASTA RADOMIA

PREZYDENT MIASTA RADOMIA
_______________________________________________________________________________
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
________________________________________________________________________________
Zgodnie z art. 90 b ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572,
ze zm.) pomoc materialna przysługuje:
1.
uczniowi szkoły publicznej i niepublicznej o uprawnieniach szkół publicznych: podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej,
policealnej – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,
2.
uczniowi szkoły niepublicznej nie posiadającej uprawnień szkoły publicznej – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki
tj. do ukończenia 18 roku życia,
3.
wychowankowi ośrodka publicznego i niepublicznego umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu
głębokim, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację
obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia jego realizacji tj. do ukończenia 24 roku życia,
4.
słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, publicznego i niepublicznego nauczycielskiego kolegium języków obcych,
publicznego kolegium pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia
24 roku życia, zwanych w dalszej części „ uczniem”.
CZĘŚĆ A
(WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
I. WNIOSKODAWCA
□ Rodzic
□
Opiekun prawny
□ Pełnoletni uczeń
Imiona
 Dyrektor placówki
Nazwisko
Numer PESEL
Stan cywilny
Miejscowość
Ulica
Adres do korespondencji
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Kod pocztowy
Numer domu
Telefon
Numer mieszkania
II. DANE UCZNIA
NAZWISKO I IMIĘ
Data ur.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
I RODZAJ SZKOŁY
klasa
1 UCZNIA
2
Pesel
ADRES ZAMIESZKANIA
3 UCZNIA
kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu
OBYWATELSTWO
4
UCZNIA
NAZWISKO I IMIĘ
Data ur.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
I RODZAJ SZKOŁY
klasa
1 UCZNIA
2
Pesel
ADRES ZAMIESZKANIA
3 UCZNIA
kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu
OBYWATELSTWO
4
UCZNIA
NAZWISKO I IMIĘ
Data ur.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
I RODZAJ SZKOŁY
klasa
1 UCZNIA
2
Pesel
ADRES ZAMIESZKANIA
3 UCZNIA
kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu
OBYWATELSTWO
4
UCZNIA
Członkowie rodziny (wraz z uczniem/uczniami)
Lp.
1
2
3
4
5
Nazwisko i imię
Numer PESEL
Stopień pokrewieństwa
6
7
8
9
III. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO………………………………..............
IV. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………..……………………....
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ
FORMA PIENIĘŻNA (obowiązkowo zaznaczyć wybrane pole)
□ całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu
nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
□ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników,
□ całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania (w przypadkach, o których mowa w art.90d ust.4,
o systemie oświaty (tj. Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, ze.zm.)
ustawy
Zaznaczyć tylko w przypadkach gdy powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe
( należy podać szczegółowe uzasadnienie)
□
pieniężna
na
cele
o
charakterze
edukacyjnym
w
szczególności
na
zakup
podręczników( uzasadnienie)...............................................................................................................................
.
................................................................. ...........................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
VI. OŚWIADCZENIA
1) Dołączone do wniosku oświadczenia albo zaświadczenia dokumentują wszystkie dochody uzyskane w
miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz, że moja rodzina pozostająca ze mną we wspólnym
gospodarstwie domowym nie uzyskała żadnych innych dochodów.
2) W przypadku otrzymania zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego zobowiązuję się do
wydatkowania środków finansowych wyłącznie na cele edukacyjne oraz przedłożenia dokumentów lub
oświadczenia potwierdzającego wydatkowanie przyznanych środków pieniężnych w sposób zgodny z ich
przeznaczeniem.
3) Oświadczam, że zostałem/am¹ poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego zasiłku
szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji.
4) Oświadczam, że zapoznałem/am¹ się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze
socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Radomia i zobowiązuję się do przestrzegania jego
postanowień.
Regulamin jest dostępny w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Radomiu (Dział
Obsługi Mieszkańców) oraz zamieszczony na stronie internetowej:
www.mops.radom.pl → BIP →wzory wniosków → zasiłek szkolny 2015/2016
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Radom, dnia .........................r.
...........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie do dostępie do moich danych osobowych
zawartych w zbiorach danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Radomiu ul.
Limanowskiego 134 i przetwarzanych w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej
o charakterze socjalnym, a w szczególności o prawie do ich uzupełnienia, uaktualnienia lub sprostowania.
Dane te nie będą udostępniane innym podmiotom, chyba że obowiązek ich udostępniania wynika
z przepisów szczególnych innych ustaw zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).
Radom, dnia .........................r.
...........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji
materialnej z powodu zdarzenia losowego, którym w szczególności może być:
a) brak środków do życia w związku z utratą pracy rodziców/ opiekunów prawnych,
b) śmierć członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego,
c) kradzież w mieszkaniu ucznia,
d) pożar lub zalanie mieszkania,
e) klęska żywiołowa.
2. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia
zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
Radom, dnia .........................r.
...........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)