Burmistrz Miasta Luboń ul. Plac Edmunda

WSK.GO-11-1
………………………………………
…………………………………………
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis)
( Miejscowość, data)
Burmistrz Miasta Luboń
ul. Plac Edmunda Bojanowskiego 2
62-030 Luboń
WNIOSEK
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów
komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Lubonia
Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach (tj. Dz. U. Z 2013 r. Poz 1399 z późn. zm. ) wnoszę o dokonanie wpisu do
rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli
nieruchomości położonych na terenie Lubonia, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we
wniosku:
1.
Oznaczenie przedsiębiorcy, którego dotyczy wpis
Imię i Nazwisko lub Nazwa przedsiębiorcy
2.
Oznaczenie siedziby i adres
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod poczt.
Adres poczty elektronicznej
3.
Dane wnioskodawcy
Numer identyfikacji podatkowej NIP
Numer identyfikacyjny REGON1)
Poczta
Nr lokalu
Nr telefonu
4.
Określenie rodzaju odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli
nieruchomości2)
L.p. Kod odpadu
Nazwa odpadu
1
2
3
….
…………………………………………………
( podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy)3
1)
jeżeli został nadany
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu
odpadów. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1923)
3)
w przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową
2)
Załączniki:
1.
oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w
zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości,
2.
dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00zł
*Za dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 50,00 zł,
zgodnie z ustawą z dnia 10 października 2014 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1628). Opłatę uiszcza
się składając wniosek, na konto Urzędu Miasta Luboń, nr rachunku 87 9043 1038 3038 0018 5244 0001
...................... ......................
Miejscowość
Data
Dane składającego oświadczenie:
Firma lub imię i nazwisko przedsiębiorcy:
................................................................................................
................................................................................................
Oznaczenie siedziby i adres firmy lub adres przedsiębiorcy:
................................................................................................
................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania
odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów
komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996r. o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. Z 2013 r. Poz 1399 z późn. zm.).
.....................................................
podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy
ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji