Polskie Towarzystwo Architektów IT DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Transkrypt
Polskie Towarzystwo Architektów IT DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Polskie Towarzystwo Architektów IT Aleja Platynowa 48, 05-509 Józefosław gmina Piaseczno www.ptait.org e.mail: [email protected] DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Ja, niżej podpisany(a) proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Architektów IT. Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Towarzystwa. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Polskiego Towarzystwa Architektów IT. W terminie 14 dni po otrzymaniu powiadomienia o przyjęciu mnie do Towarzystwa zobowiązuję się uiścić składkę roczną w wysokości ustalonej przez Zarząd Towarzystwa na konto bankowe wskazane w powiadomieniu. Data Podpis Imię/Imiona Nazwisko Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Miejsce urodzenia Adres zameldowania ☐ 1 Adres służbowy ☐ 1 Ulica, numer Nazwa firmy/organizacji Kod pocztowy Stanowisko Miejscowość Ulica, numer Województwo Kod pocztowy Telefon Miejscowość e.mail Województwo Telefon e.mail 1 Należy zaznaczyć znakiem „X” preferowany sposób kontaktu DEKLARACJA 1/2 Polskie Towarzystwo Architektów IT Aleja Platynowa 48, 05-509 Józefosław gmina Piaseczno www.ptait.org e.mail: [email protected] OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska na witrynie internetowej Towarzystwa2. ☐ TAK ☐ NIE Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Towarzystwa o zmianach dotyczących danych personalnych, adresowych, miejsca pracy oraz służących do kontaktu z Towarzystwem. Data Podpis Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu PTAIT na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 43 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Członkom PTAIT przysługuje prawo wglądu do przetwarzanych danych oraz ich uzupełniania, aktualizowania i prostowania. Wypełnioną i podpisaną deklarację należy przesłać na adres Towarzystwa. UCHWAŁA ZARZĄDU3 Data wpłynięcia deklaracji ………………………………… Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr ………………………………… z dnia ………………………………… został(a) przyjęty(a) w poczet członków Towarzystwa Uwagi Podpis Podpis (podpisy dwóch członków zarządu) 2 3 Należy zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę Wypełniają władze Towarzystwa DEKLARACJA 2/2