Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka …........................................................................................
w dniu 25 lutego 2015r. (w środę) na wyjazd do kina do Krakowa na film Carte Blanche.
Wyjazd: godz. 8.15, powrót: godz. 16.00.
Publiczna w Kozłowie. Koszt: 12, 00 zł
Miejsce wyjazdu i odbioru uczniów: Gminna Biblioteka
…...............................................
…...........................................................
(miejscowość, data)
(podpis Rodzica/Opiekuna)
Oświadczenie
1. Oświadczam, że syn/córka będzie przestrzegał/a Regulaminu Wycieczki.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje
dziecko.
3. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
4. Zobowiązuję się do zapewnienia dziecku bezpiecznego powrotu do domu sprzed budynku Gimnazjum
w Kozłowie po zakończeniu wycieczki.
…..............................................
….........................................................
(PESEL dziecka)
(podpis Rodzica/Opiekuna)
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka …........................................................................................
w dniu 25 lutego 2015r. (w środę) na wyjazd do kina do Krakowa na film Carte Blanche.
Wyjazd: godz. 8.15, powrót: godz. 16.00.
Publiczna w Kozłowie. Koszt: 12,00 zł
Miejsce wyjazdu i odbioru uczniów: Gminna Biblioteka
…...............................................
…...........................................................
(miejscowość, data)
(podpis Rodzica/Opiekuna)
Oświadczenie
1. Oświadczam, że syn/córka będzie przestrzegał/a Regulaminu Wycieczki.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje
dziecko.
3. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
4. Zobowiązuję się do zapewnienia dziecku bezpiecznego powrotu do domu sprzed budynku Gimnazjum
w Kozłowie po zakończeniu wycieczki.
…..............................................
(PESEL dziecka)
….........................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)