Protokół rejestracji kandydata w wyborach do Rad Osiedli w

Protokół rejestracji kandydata
w wyborach do Rad Osiedli w Augustowie zarządzonych w lipcu 2016 r.
1.Rada Osiedla do której kandydat jest zgłaszany:
Wschód,
Uzdrowisko,
Zachód*
2.Imię, drugie imię i nazwisko kandydata: …………………………………………………
3. Adres zamieszkania: ……………………………………………………..16-300 Augustów
4. Numer PESEL: …………………………………………………………………………...
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rad
Osiedli w Augustowie, zarządzonych na lipiec 2016 r.
Jednocześnie oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w tych
wyborach zgodnie z Ordynacją wyborczą do Rad Osiedli w Augustowie.
Załączam listę poparcia z podpisami 25 mieszkańców osiedla.
Augustów, dn. ……..…………. 2016 r.
…………………………………………
/podpis kandydata/
Potwierdzam wpływ zgłoszenia kandydata.
dn. ………………………… 2016 r., godz. …………….
Do protokołu dołączono …….. kart z listami poparcia zawierającymi …….. podpisów.
…………………………………………….
/podpis pracownika Urzędu/
*Niepotrzebne skreślić
Protokół pozostaje dla Komisji Wyborczej. Osobie zgłaszającej na jej wniosek wydaje się
kopię protokołu.