POBIERZ I WYDRUKUJ LISTĘ POPARCIA

Załącznik nr 10
Komitet Wyborczy Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Pawła Kukiza
(imię i nazwisko kandydata)
WYKAZ PODPISÓW
Udzielam poparcia kandydatowi na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Pawłowi Piotrowi Kukizowi [imię (imiona) i nazwisko kandydata]
w wyborach zarządzonych na 10 maja 2015 r. (dzień, miesiąc, rok)
Lp.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer ewidencyjny PESEL
Własnoręczny podpis

Podobne dokumenty