docAnkieta dla gminy, deklarującej wolę przyjęcia repatriantów
download 
Reklamacja Transkrypt
Ankieta dla gminy, deklarującej wolę przyjęcia repatriantów
Ankieta dla gminy, deklarującej wolę przyjęcia repatriantów 1. Gmina |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2. Powiat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 3. Województwo |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 4. Informacje Duże miasto | _ | Małe miasto | _ | o miejscowości, Liczba mieszkańców ............. Wieś | _ | Odległość od miasta wojewódzkiego ................ km w której mają Liczba szkół: podstawowych .......... gimnazjalnych ............ zamieszkać średnich .......... wyższych .......... repatrianci * właściwy w przypadku braku szkoły podstawowej lub gimnazjum proszę podać odległość do szkoły i sposób dowozu dzieci .................................................... .................... ......................................................................................................................................... zaznaczyć x ......................................................................................................................................... 5. Adres lokalu Miejscowość: | _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| przeznaczonego dla repatrianta (-ów) ulica: | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |_ | _ | _ | _ | _ | _ | nr domu: |_|_|_|_| kod pocztowy: | nr lokalu:| _|_|_|_| _|_|-|_|_|_| 6. Dane o lokalu Rodzaj mieszkania (np. lokal mieszkalny samodzielny, niesamodzielny, dom jednorodzinny, gospodarstwo rolne itp. ): ............................................................................................................................................. Liczba: izb ..............,w tym pokoi.............., piętro:............ * właściwy x Powierzchnia użytkowa ...............m kw. Powierzchnia gruntu ........... m kw. zaznaczyć Forma przekazania lokalu*: Umowa najmu Użyczenie * właściwe Sprzedaż zaznaczyć x |_| |_| |_| Darowizna |_| Dzierżawa |_| Cena ................ zł. Inna (jaka ?) ..................................................................................................................................................................................................................................................... Termin przekazania lokalu: ....................... Przewidywany miesięczny koszt utrzymania lokalu ......................... zł. Informacje na temat lokalu* : ciepła woda _ kuchnia zimna woda _ łazienka gaz miejski _ butle gazowe elektryczność _ centralne ogrzewanie _ _ ogrzewanie gazowe _ prysznic _ ogrzewanie elektryczne _ _ wanna _ piece _ WC _ _ terma elektryczna _ inne informacje:............................................................................................................................................................................................................................. Status prawny i forma prawna właściciela lokalu, adres: ........................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 7. Inne istotne informacje ..................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. (pożądane przez gminę kwalifikacje zawodowe repatrianta, odległość od ośrodka zdrowia, urzędów itp.) ................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... podpisy osób upoważnionych: _________________________ miejscowość, data 1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________
