Puławski Fundusz Poręczeń Kredytowych Oświadczenie majątkowe

FP 22
Puławski Fundusz Poręczeń Kredytowych
Wydanie z dnia 11.04.2011
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy albo poręczyciela
dotyczące osób fizycznych w zakresie osiąganych dochodów oraz posiadanego majątku i zobowiązań (wypełniają osoby
fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, wspólnicy spółek cywilnych, jawnych, partnerskich, komandytowych i
komandytowo-akcyjnych oraz poręczyciele)
Imię i nazwisko, adres zamieszkania, pesel: ………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
Stan cywilny:
□ wolny
□ Ŝonaty/męŜatka
□ w separacji
□ rozwiedziony/a
Stosunki majątkowe małŜeństwa:
□ ustawowa wspólność majątkowa
□ rozdzielność majątkowa
□ inne ……………………………
1. Ja, niŜej podpisana(y) oświadczam, Ŝe posiadam wchodzące w skład małŜeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek własny :
a) nieruchomości:
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj i adres, wartość, obciąŜenia,)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj i adres, wartość, obciąŜenia,)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj i adres, wartość, obciąŜenia,)
b) ruchomości, lokaty, papiery wartościowe i inne:
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj, wartość, obciąŜenia,)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj, wartość, obciąŜenia,)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
(rodzaj, wartość, obciąŜenia,)
2. Przysługujące Wnioskodawcy/Poręczycielowi wierzytelności:
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa dłuŜnika, wartość naleŜności, termin wymagalności)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa dłuŜnika, wartość naleŜności, termin wymagalności)
3. Zobowiązania Wnioskodawcy/Poręczyciela:
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa wierzyciela, rodzaj wierzytelności, wartość, termin spłaty, miesięczna rata)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa wierzyciela, rodzaj wierzytelności, wartość, termin spłaty, miesięczna rata)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa wierzyciela, rodzaj wierzytelności, wartość, termin spłaty, miesięczna rata)
FP 22
Puławski Fundusz Poręczeń Kredytowych
Wydanie z dnia 11.04.2011
4. Źródła dochodów:
a) zatrudnienie: ……………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedsiębiorstwa/instytucji, stanowisko, charakter umowy, średniomiesięczny dochód netto z ostatnich 6 miesięcy)
b) inne: ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złoŜone oświadczenie, zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyŜej.
…………………………
miejscowość, data
*
W przypadku wspólnoty majątkowej
……………………………….
podpis składającego oświadczenie
………………………...
podpis współmałŜonka*