zgłoszenie udziału w 2. edycji konkursu komiks wierszem 2014

Komentarze

Transkrypt

zgłoszenie udziału w 2. edycji konkursu komiks wierszem 2014
ZAŁĄCZNIK NR 2
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU
W 2. EDYCJI KONKURSU
KOMIKS WIERSZEM 2014
TYTUŁ ZGŁOSZONEGO KOMIKSU …………………………………………......................................................................
AUTOR I TYTUŁ UŻYTEGO W KOMIKSIE WIERSZA ………………………………….………............................................
ILOŚĆ PLANSZ …………...........................………………………………......................................................................
TECHNIKA ………..……………………………………...................................................................................................
DANE KONTAKTOWE PRZEDSTAWICIELA ZESPOŁU
Imię …………………………………………….............................................................................................................
Nazwisko ………………………………………..........................................................................................................
Adres ……………………………………………............................................................................................................
Tel. ……………………………………………...............................................................................................................
E-mail ………………………………………...............................................................................................................
Funkcja w tworzeniu komiksu* ………….....................................................................................................
1
2
3
DANE KONTAKTOWE POZOSTAŁYCH CZŁONKÓW ZESPOŁU
Imię …………………………………………….................Nazwisko ……………………………………….....................................
Adres ……………………………………………............................................................................................................
Tel. ……………………………………………...................E-mail ……………………………………….........................................
Funkcja w tworzeniu komiksu* ………….....................................................................................................
Imię …………………………………………….................Nazwisko ……………………………………….....................................
Adres ……………………………………………............................................................................................................
Tel. ……………………………………………...................E-mail ……………………………………….........................................
Funkcja w tworzeniu komiksu* ………….....................................................................................................
Imię …………………………………………….................Nazwisko ……………………………………….....................................
Adres ……………………………………………............................................................................................................
Tel. ……………………………………………...................E-mail ……………………………………….........................................
Funkcja w tworzeniu komiksu* ………….....................................................................................................
STR 1
4
Imię …………………………………………….................Nazwisko ……………………………………….....................................
Adres ……………………………………………............................................................................................................
Tel. ……………………………………………...................E-mail ……………………………………….........................................
Funkcja w tworzeniu komiksu* ………….....................................................................................................
* W tym miejscu należy określić, jakiego rodzaju wkład twórczy danej osoby został wykorzystany
w zgłoszonym komiksie, poprzez określenie roli tej osoby przy tworzeniu komiksu, np.: szkic, tusz,
kolory, etc.
Jeśli liczba członków zespołu jest większa niż 4, proszę użyć dodatkowej strony, wypełniając odpowiednie pola. Dodatkowy egzemplarz powinien być podpisany przez osoby w nim wymienione.
Każda z osób niżej podpisanych wyraża zgodę na przetwarzanie jej danych osobowych przez Biuro Literackie na cele związane z przeprowadzeniem konkursu „Komiks wierszem”, w tym na prezentację
swoich danych osobowych zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych. Jednocześnie każda z osób podpisanych niżej oświadcza, że dane podaje dobrowolnie.
Każda z osób niżej podpisanych oświadcza, że jest współtwórcą zgłoszonego komiksu, a nadto, że do
zgłoszonego komiksu przysługują im nieograniczone autorskie prawa majątkowe i prawa pokrewne.
Każda z osób podpisanych niżej oświadcza nadto, że zgłoszony do Konkursu komiks nie był wykonany
na odpłatne zlecenie.
Każda z osób podpisanych niżej oświadcza ponadto, że zapoznała się z treścią regulaminu konkursu
„Komiks wierszem”, akceptuje go i deklaruje przestrzeganie wszystkich jego zapisów.
…………………………………
Podpis przedstawiciela zespołu
…………………………………
Data, miejscowość
………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………......
Pozostałe podpisy
STR 2
1