Formularz zapisu na Akcje Serii M spółki Idea Bank S.A. dla

/
………………………………………………………..
Pieczęć biura maklerskiego z adresem
……………………… dnia…………… 2015 r.
(miejsce i data)
Formularz zapisu na Akcje Serii M spółki Idea Bank S.A. dla Inwestorów Indywidualnych
Wystawiony na podstawie dyspozycji Inwestora złożonej przez Telefon / Internet
Niniejszy formularz jest przeznaczony do złożenia zapisu na akcje zwykłe serii M o wartości nominalnej 2,00 PLN każda („Akcje Serii M”) spółki Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie
(„Spółka”), które są oferowane w ramach oferty publicznej nie więcej niż 27.000.000 akcji zwykłych Spółki, obejmującej: (i) publiczną sprzedaż nie więcej niż 7.000.000 istniejących akcji
Spółki oraz (b) publiczną subskrypcję nie więcej niż 20.000.000 Akcji Serii M Banku („Oferta”). Oferta przeprowadzana jest na terytorium Polski na podstawie prospektu emisyjnego
zatwierdzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego w dniu 13 marca 2015 r., który wraz z późniejszymi opublikowanymi aneksami i komunikatami aktualizującymi oraz informacjami na
temat ostatecznej liczby Akcji Oferowanych, Ceny Ostatecznej Akcji Oferowanych („Prospekt Emisyjny”), stanowi jedyny prawnie wiążący dokument zawierający informacje o Spółce, jej
grupie kapitałowej i Ofercie. Podstawą prawną emisji Akcji Serii M jest uchwała nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 12 lipca 2014 roku. Przedmiotem publicznej
subskrypcji jest do 20.000.000 Akcji Serii M.
Dane o Inwestorze składającym zapis:
1. Imię i nazwisko lub firma osoby prawnej subskrybenta:
2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba i adres osoby prawnej:
3. Adres do korespondencji:
4. Status dewizowy*:
rezydent
nierezydent
5. W przypadku rezydentów: osoba fizyczna – rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości oraz PESEL / dla osób prawnych – numer KRS, numer REGON lub inny numer identyfikacyjny: / w
przypadku nierezydentów: osoba fizyczna – seria i numer paszportu / dla osób prawnych – numer właściwego rejestru dla kraju siedziby:
6. Dane osoby/osób działających w imieniu subskrybenta:
- nazwisko i imię:
- w przypadku rezydentów: seria i numer dokumentu tożsamości oraz PESEL / w przypadku nierezydentów: obywatelstwo oraz seria i numer paszportu:
- nazwisko i imię:
- w przypadku rezydentów: seria i numer dokumentu tożsamości oraz PESEL / w przypadku nierezydentów: obywatelstwo oraz seria i numer paszportu:
7. Cena Maksymalna - Cena jednej Akcji Serii M:
8. Liczba Akcji Serii M objętych zapisem:
zł
(słownie:
)
9. Kwota wpłaty na Akcje Serii M (bez uwzględnienia prowizji maklerskiej):
zł (słownie:
)
10. Wskazanie firmy i adresu podmiotu upoważnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na akcje:
11. Numer rachunku papierów wartościowych, z którego wykonywany jest zapis i na którym zostaną zapisane Akcje Serii M:
Zwrot wpłaconej kwoty lub jej części nastąpi na rachunek pieniężny służący do obsługi rachunku papierów wartościowych, z którego został złożony zapis.
Oświadczenia osoby składającej zapis

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Prospektu Emisyjnego i akceptuję warunki Oferty.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Statutem Spółki (o treści obowiązującej w dniu złożenia niniejszego zapisu oraz, w przypadku niezarejestrowania na dzień składania
niniejszego zapisu przez właściwy sąd rejestrowy zmian do Statutu wynikających z uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 stycznia 2015 r. w sprawie
zmiany Statutu, o treści wynikającej z przedmiotowej uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 stycznia 2015 r.) i akceptuję treść Statutu w obu wersjach.

Oświadczam, że akceptuję zasady przydziału i zgadzam się na przydzielenie mniejszej liczby Akcji Serii M niż liczba podana w złożonych przeze mnie zapisach bądź nieprzydzielenie
mi żadnych Akcji Serii M, w przypadkach i zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie Emisyjnym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty, w szczególności na przetwarzanie danych przez (i) podmiot
przyjmujący zapis (ii) Noble Securities S.A., (iii) Oferującego, (iv) Spółkę; (v) GPW oraz (vi) Globalnych Koordynatorów, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty oraz
oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach z mocy ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz.U. z 2002 roku, Nr. 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności prawa do wglądu do swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie informacji objętych tajemnicą zawodową, w tym moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie
zapisem na Akcje Serii M przez: (i) podmiot przyjmujący zapis: (ii) Noble Securities S.A., (iii) Oferującemu (iv) Spółce; (v) GPW; (vi) Globalnym Koordynatorom a także (vii) innym
osobom w celu sporządzenia, wyłożenia i pozostawienia do wglądu wykazu subskrybentów, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty, oraz że upoważniam te podmioty do
otrzymania tych informacji.

Upoważniam podmiot, w którym składam zapis na Akcje Serii M, do złożenia zlecenia kupna Akcji Serii M w moim imieniu;

Składając ten zapis, oświadczam, że nie zapisuję się na Akcje Serii M w wyniku "działań nakierowanych na sprzedaż" (ang. "directed selling efforts") jak zdefiniowano w Regulacji S
uchwalonej na podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. "United States Securities Act of 1933", "Amerykańska Ustawa o Papierach
Wartościowych") ("Regulacja S") oraz nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej się w Stanach
Zjednoczonych Ameryki i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S.
* Właściwe pole oznaczyć "X”
Data i podpis składającego zapis
Data, pieczęć imienna i podpis przyjmującego zapis
Uwaga! Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi subskrybent. Konsekwencją niepełnego bądź
nieprawidłowego określenia danych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje
bez jakichkolwiek odsetek lub odszkodowań.
Pojęcia pisane dużą literą, które nie zostały zdefiniowane w niniejszym formularzu zapisu, mają znaczenie nadane im w Prospekcie Emisyjnym opublikowanym na stronach
internetowych Spółki (www.ideabank.pl) i Oferującego (www.mercuriusdm.pl).