karta do gim.

Szkoła Podstawowa im. L. Teligi
Gimnazjum nr 1
w ZESPOLE SZKÓŁ W LINI
ul. Szkolna1, 84-223 Linia
Tel/fax 586768513
www. zslinia.edu.pl
e-mail:[email protected]
KARTA INFORMACYJNA- GIMNAZJUM
Proszę o przyjęcie do klasy …………………………………………
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Nazwisko .....................................................
Imiona ........................................................
Data urodzenia .............................................
Miejsce urodzenia ......................................
Województwo .............................................
PESEL .........................................................
Adres zamieszkania kandydata :
kod ..........................................
miejscowość ...............................................
ul. ............................................
nr domu................. nr mieszkania ..........
Adres zameldowania kandydata :
kod ..........................................
miejscowość ...............................................
ul. ............................................
nr domu................. nr mieszkania ............
Nr telefonu kontaktowego do rodziców /opiekunów (w czasie pobytu ucznia w szkole)
1. ................................................................. ………………………..……….….………
(nr telefonu)
(do kogo ?)
2. .................................................................. …………………….………………..…….
(nr telefonu)
(do kogo ?)
Nazwisko(a) i imiona rodziców (opiekunów prawnych)
......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych)
kod ..........................................
miejscowość ..............................................
ul. ............................................
nr domu................. nr mieszkania .........
Adres zamieszkania *OJCA/MATKI uzupełnić jeśli jedno z rodziców posiada inny adres
zamieszkania
kod ..........................................
miejscowość ..............................................
ul. ............................................
nr domu................. nr mieszkania .........
1
Rejonowe Gimnazjum wg miejsca zameldowania kandydata(wpisać jeśli jest inne niż
Gimnazjum nr 1 w Lini):
Nazwa .................................................................
kod .........................................................
miejscowość ..............................................
ul. ...........................................................
data .....................................
……………………………………………………………………….
podpis kandydata
Spostrzeżenia rodziców dotyczące dziecka (stan zdrowia, zainteresowania, potrzeby):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Czy dziecko posiada orzeczenie/opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej? TAK/NIE*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w zakresie niezbędnym do
prowadzenia dokumentacji szkolnej (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn.
29.08.1997 r.).
miejscowość ..........................................
data .....................................
………………………………………………………………………….
podpis MATKI (prawnej opiekunki)
………………………………………………………………………….
podpis OJCA (prawnego opiekuna)
Załączniki do podania :
1. Oryginał świadectwa ukończenia poprzedniej klasy.
2. Zaświadczenie OKE o wynikach egzaminów zewnętrznych.
3. Zaświadczenie dotyczące miejsca zameldowania – jeśli kandydat jest zameldowany
poza obwodem Gimnazjum nr 1w Lini.
* właściwe podkreślić
2