docWniosek Moduł I D 2016 osoba dorosła
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek Moduł I D 2016 osoba dorosła
W nios ek złożono w PCPR Mogilno Nr s prawy: w dniu ............ ................ PC.55 . .2016 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie/refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. MODUŁ I OBSZAR D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ 1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r. Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r. przez................................................................................................................................ Płeć: PESEL Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: Stan cywilny: samodzielne (osoba samotna) kobieta mężczyzna wolna/y zamężna/żonaty wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu: …………………………… zł MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ............................................ Kod pocztowy - ............................... (poczta) (poczta) Miejscowość ...................................................................... Miejscowość ................................................ Ulica .................................................................................. Ulica ............................................................ Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ................................ Nr domu ................. nr lokalu ...................... Powiat ......................................................... Województwo ..................................................................... Województwo .............................................. miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu................... nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ......................................................... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr-mogilno.pl Str. 1 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa inwalidzka umiarkowany stopień lekki stopień Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .............................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych innym jednej kończyny dolnej Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: INNE PRZYCZYNY 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 10-N mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia choroby neurologiczne 01-U upośledzenie 04-O choroby narządu 08-T choroby układu 11-I inne umysłowe wzroku pokarmowego 02-P 06-E epilepsja 09-M choroby układu 12-C moczowo - płciowego rozwojowe niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): choroby psychiczne całościowe zaburzenia AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: .......................................... Nazwa pracodawcy: ................................................. na czas nieokreślony inny, jaki: .................................................... Adres miejsca pracy: ............................................... .................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ……………………………………………………………. działalność gospodarcza Nr NIP: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr.............., dokonanego w urzędzie: ..................... inna, jaka i na jakiej podstawie:...................................................................................................................................... .................................................. działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: ................................................................................................................................................................ Str. 2 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE TECHNIKUM INNA, jaka: STUDIA DOKTORANCKIE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ........................... Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................ Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ..................................................................................... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: nie tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... .............................................................................................................................................................................................. Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego (podopieczny) korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Str. 3 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Razem uzyskane dofinansowanie: 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowie dzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia t ej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku poniższy p kt1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1) Uzasadnienie wniosku ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Str. 4 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. - tak, 2 przyczyny niepełnosprawności, - tak, 3 przyczyny, - nie 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu, np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak, - nie - tak (1 osoba), - tak (więcej niż jedna osoba), - nie - nie, - tak, jakie? 5) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? Np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, ………………………………………................ skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe itp. …………………………………………………… Jeżeli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów …………………………………………………… jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca - nie, - nie dotyczy, - tak (proszę opisać): jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe ………………………………………................ (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa n a rzecz środowiska osób …………………………………………………… niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do …………………………………………………… jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? 6) Str. 5 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar D Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy (od-do) Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjny koszt (w zł) Koszty opieki: Kwota wnioskowana (w zł) Razem 6. Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………………………………………………………………………...… Nazwa banku ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Str. 6 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Powiatu Mogileńskiego, nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegać się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, zobowiązuję się do poinformowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także www.pcpr-mogilno.pl, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, 8. posiadam 15% wkładu własnego, który nie pochodzi/nie będzie pochodzić ze środków PFRON. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ..... /....... /2016 r. .................................................... podpis Wnioskodawcy Str. 7 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Nazwa załącznika Data uzupełnienia /uwagi Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Kopia dowodu osobistego 7. 8. 1. 2. 3. 4. Oświadczenie o miejscu zamieszkania stanowiący załącznik Nr 3 5. Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci 6. Inne załączniki (należy wymienić): Str. 8 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Przez przeciętny miesięczny dochód netto należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w g o s p o d a r s t w i e d o m o w ym w n i o s k o d a w c y, o j a k i m m o w a w u s t a w i e o ś w i a d c z e n i a c h r o d z i n n yc h , o b l i c z o n y z a k w a r t a ł p o p r z e d z a j ą c y k w a r t a ł , w k t ó r ym z ł o ż o n o w n i o s e k . W p r z yp a d k u d z i a ł a l n o ś c i r o l n i c z e j – d o c h ó d t e n o b l i c z a s i ę n a p o d s t a w i e w ys o k o ś c i p r z e c i ę t n e g o d o c h o d u z p r a c y w i n d yw i d u a l n yc h g o s p o d a r s t w a c h r o l n yc h z 1 h a p r z e l i c z e n i o w e g o w 2 0 1 4 r . Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Z a własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy . Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) ..................................................................................................................................... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby ( zgodnie z pr zypis em nr 1) : Przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy (netto) 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego x Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z W nioskodawcą: 2. 3. 4. 5. RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gos podarstwie domowym wynosi .............zł (słownie złotych: ............................................................................................................................) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. ........................................, dnia.....................2016 r. miejscowość ..................................................... podpis Wnioskodawcy Str. 9 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Załącznik Nr 1 Str/2 Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys o k o ś c i o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w yc h , l i c z o n ym i o d d n i a p r z e k a z a n i a dofinansowania przez Realizatora programu . Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym W nioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, stud entów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 2 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 przypadającego z Wnioskodawcą: – sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy (netto) na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy (netto) przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy (netto) wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia Str. 10 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Załącznik Nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorz ąd” do Realizatora programu tj.: Powiatu Mogileńskiego i jednostkę wyznaczoną przez Realizatora: PCPR z siedzibą w Mogilnie przy ul: Ogrodowa 10 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich d anych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. ............................................................ (imię i nazwisko) ........................................................................................ (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania ) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ): ................................................................ (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Powiatu Mogileńskiego i jednostkę wyznaczoną przez Realizatora: PCPR z siedzibą w Mogilnie przy ul. Ogrodowa 10 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn.zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. ............................................................. Data i podpis osoby składającej oświadczenie Str. 11 P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j Z a ł ą c zn i k N r 3 OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA (dotyczy Wnioskodawców mieszkających poza miejscem zameldowania) Ja niżej podpisany/a ……………….………………………...…..…………..…………… oświadczam, (imię i nazwisko) że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….………..., (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania ) Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. …………………… 2016 r. (data) ……………………………………………………….…… (podpis osoby składającej oświadczenie) Str. 12
