Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tyt

Lubin, dnia......................................................
Pieczęć adresowa ośrodka
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA W WYSOKOŚCI 1000 zł.
KTÓRA PRZYSŁUGUJE DO UKOŃCZENIA 12 M-CA ŻYCIA
1.DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ:
Imię i nazwisko
Państwo, w którym osoba jest zatrudniona
PESEL
Stan cywilny
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Obywatelstwo
Telefon
Miejsce zamieszkania
2. DANE DRUGIEGO Z RODZICÓW:
Imię i nazwisko
Państwo, w którym osoba jest zatrudniona
PESEL
SStan cywilny
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Obywatelstwo
Telefon
Miejsce zamieszkania
3. WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA:
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
1
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
2
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
3
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
4. W SKŁAD RODZINY WCHODZĄ:
1.......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL
2......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL
3......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL
4......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL
5......................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL
OŚWIADCZENIE
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 Kodeksu Karnego
za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy* Oświadczam,że:
- zarówno ja jak i matka/ojciec dziecka............................................... nie ubiegaliśmy się,
Imię i nazwisko dziecka
nie ubiegamy się i nie otrzymaliśmy jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka
w żadnej innej instytucji uprawnionej do wypłaty,
- zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku
poprzedzającego okres zasiłkowy.
1)............................................................
2)............................................................
Podpisy rodziców dziecka
________________________________________________________________________
*Art.233 §1 - kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3
§2 - warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych
uprawnień,uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od
niego przyrzeczenie.
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTEPUJĄCE DOKUMENTY:*
1...................................................................................
2...................................................................................
3....................................................................................
..................................................
Data i podpis osoby ubiegającej się
POUCZENIE
Na podstawie art. 15B ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, jednorazowa zapomoga
przysługuje:
1) matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka - niezależnie od
wysokości dochodów.
2) Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka,
a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieka prawną, opieką faktyczną albo dziecka
przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia.
Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpatrzenia.
*) do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię dowodów osobistych obojga rodziców
2. Kserokopię aktu urodzenia dziecka z nr PESEL
3. Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych