Formularz przedszkole 2011
Transkrypt
Formularz przedszkole 2011
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W KOBIELACH WIELKICH NA I PÓŁROCZE 2012 ROKU Uwaga: Formularz naleŜy złoŜyć w sekretariacie PSP w Kobielach Wielkich w terminie do dn. 09.12.2011 r. wraz z dokumentacją potwierdzającą zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym. Pieczęć szkoły i podpis osoby przyjmującej Kartę: Tutaj wypełnia szkoła: Formularz złoŜono dnia: - - Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Zespołu Wychowania Przedszkolnego w Kobielach Wielkich DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Numer PESEL Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko (dzień – miesiąc - rok) ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DZIECKA Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu Miejscowość ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu Miejscowość DANE MATKI / OPIEKUNKI DZIECKA DANE OJCA / OPIEKUNA DZIECKA Imię Imię Nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania Ulica Kod pocztowy Nazwisko Nr domu Nr lokalu Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Miejscowość Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne) Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne) Gdzie Tel. Gdzie Tel. Gdzie Tel. Gdzie Tel. Zakład pracy matki / opiekunki Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa Nazwa Ulica Kod pocztowy Nr domu Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu Miejscowość POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Godziny pobytu dziecka Dziecko będzie korzystać z posiłków: (zaznaczyć znakiem X właściwe kwadraty) od godz. …….... do godz. …..…….. 1. śniadanie 3. podwieczorek 2. obiad INFORMACJE O DZIECKU (zaznaczyć właściwe kwadraty) 1. Dziecko samotnej matki lub ojca (patrz: pouczenie) 2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji 3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej: 1. tak 2. nie 1. tak 2. nie 1. tak 2. nie 4. Dziecko zameldowane (wraz z rodzicem/rodzicami) na terenie Gminy Kobiele Wielkie a) na pobyt stały 1. oboje rodzice 2. jeden rodzic b) na pobyt tymczasowy od dn. ………………… do dn. ………………………… 1. oboje rodzice 2. jeden rodzic c) brak zameldowania na terenie Gminy Kobiele Wielkie 1. oboje rodzice 2. jeden rodzic Potwierdzenie zameldowania przez Ewidencję Ludności w Urzędzie Gminy w Kobielach Wielkich ………………………………………………….. data …………………………………………………... pieczęć i podpis 5. Dziecko, którego rodzeństwo zgłaszane jest jednocześnie do tego samego przedszkola w ZWP dwoje lub więcej rodzeństwa jedno rodzeństwo 6. Dziecko posiadające rodzeństwo poniŜej 18 roku Ŝycia: dwoje lub więcej rodzeństwa jedno rodzeństwo 7. Dziecko, którego rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony w wymiarze pełnego etatu lub studiuje w systemie dziennym 8. Dziecko, którego rodzic jest oboje rodzice jeden rodzic oboje rodzice jeden rodzic oboje rodzice jeden rodzic co najmniej 0,5 etatu zatrudniony w wymiarze poniŜej 0,5 etatu W przypadku rodziców/opiekunów prowadzących gospodarstwo rolne: Potwierdzenie przez Wydział Podatków Urzędu Gminy w Kobielach Wielkich posiadania gospodarstwa rolnego w ha fizycznych i przeliczeniowych ……………………………………………. data …………………………………………… pieczęć i podpis 9. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność (do 16 lat) oraz znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyŜej 16 lat) 10. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu powyŜej 5 godzin dziennie 11. Szczególna sytuacja rodzinna (np. dziecko niepełnosprawne, z orzeczeniem z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, rodzina korzystająca z pomocy GOPS) 12. Stałe choroby, wady rozwojowe dziecka, kalectwo, alergie pokarmowe itp.(potwierdzone stosownym zaświadczeniem lekarskim) Inne uwagi rodzica / opiekuna – (m. in. proszę podać informację, czy dziecko będzie korzystało z leŜakowania) Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, Ŝe podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe Dyrektor Szkoły w celu weryfikacji podanych danych moŜe zaŜądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez ZWP zadań edukacyjnych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) Data wypełnienia zgłoszenia (dzień – miesiąc – rok) Podpis matki / opiekunki Podpis ojca / opiekuna Dokumentacja potwierdzająca zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym: (naleŜy ją dołączyć do Karty zgłoszenia składanej w ZWP) 1) Odpis aktu urodzenia dziecka 2) Inna dokumentacja: Do pkt. 1 - Akt zgonu rodzica dziecka; wyrok sądu rodzinnego dotyczący powierzenia wykonywania władzy rodzicielskiej; zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności; odpis aktu małŜeństwa z adnotacją o rozwodzie lub wyrok sądu o rozwodzie; oświadczenie rodzica, Ŝe dziecko nie jest wychowywane wspólnie z drugim rodzicem; Do pkt.2 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez ZUS Do pkt. 3 - Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej Do pkt. 6 - Akty urodzenia dzieci (do wglądu) Do pkt. 7 i 8 - Zaświadczenie z uczelni potwierdzające odbywanie studiów dziennych; zaświadczenia potwierdzające miejsce zatrudnienia, jego wymiar i czas pracy rodziców; w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej – aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz dokument potwierdzający opłacanie składek ZUS; oświadczenie o prowadzeniu działalności rolniczej; zaświadczenie z Urzędu Pracy dla osób bezrobotnych lub oświadczenie, Ŝe rodzic/opiekun nie pracuje Do pkt. 9 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności Do pkt.11 - Orzeczenia, opinie lub inne dokumenty potwierdzające stan faktyczny DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ z dnia ………………………………………. Komisja zakwalifikowała / nie zakwalifikowała dziecko do ZWP Podpis Przewodniczącego Komisji: Podpisy Członków Komisji: