„Szkolny Klub Sportowy” - ZGŁOSZENIE SZKOŁY DO UDZIAŁU W

„Szkolny Klub Sportowy” - ZGŁOSZENIE SZKOŁY DO UDZIAŁU W PROGRAMIE
WNIOSEK WYPEŁNIĆ ODDZIELNIE DLA KAŻDEJ ZGŁASZANEJ GRUPY!!!
I.
Informacja o szkole:

Nazwa Szkoły: ………………..

Powiat i Gmina: ………………..

Ulica i nr, kod pocztowy, miejscowość: ………………..

Osoba do kontaktu: ………………..

Nr telefonu osoby do kontaktu: ………………..

e-mail osoby do kontaktu: ………………..
II. Informacja o nauczycielu prowadzącym zajęcia:

Imię i nazwisko: ………………..

Pesel: ………………..

Ulica i nr: ………………..

Kod pocztowy: ………………..

Miejscowość: ………………..

Nr telefonu komórkowego: ………………..

e-mail: ………………..

Adres Urzędu Skarbowego: ………………..

Nr konta: ………………..
III. Informacje o grupie:
 Liczba uczestników ogółem: ………………..
a) chłopcy: ………………..
b) dziewczęta: ………………..
 Charakterystyka wiekowa: ………………..
 Typ zajęć (ogólnorozwojowe, gry zespołowe, taneczne itp.): ………………..
Deklarujemy:

Prowadzenie zajęć 2 x w tygodniu przez nauczyciela zatrudnionego w naszej szkole i otrzymującego wynagrodzenie w wysokości
min. krajowej,

Nieodpłatne zapewnienie odpowiedniego sprzętu sportowego, a także obiektu sportowego na realizację zajęć na podstawie
porozumienia partnerskiego wg wyceny 70 godzin x 30 zł = 2.100 zł

W zajęciach SKS udział wezmą wyłącznie dzieci i młodzież: uczniowie naszej szkoły, uczniowie nieobjęci regularnymi formami
aktywności fizycznej (np. treningami w klubie sportowym).

Zgodę na wizytowanie zajęć, bieżący monitoring, współpracę z operatorem wojewódzkim Programu.

Prowadzenie dziennika zajęć w wersji elektronicznej (na portalu internetowym operatora krajowego) oraz przeprowadzenia
przynajmniej 1 raz semestrze testów sprawnościowych oraz wprowadzenia wyników do elektronicznej bazy danych.

Niepobieranie od uczestników zajęć żadnych kosztów za uczestniczenie w nich.

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych zgodnie z głównymi warunkami realizacji programu.
………………………………………..
data i miejscowość
………………………………………..
………………………………………..
podpis nauczyciela
pieczęć i podpis Dyrektora Szkoły
Projekt finansowany przez Ministerstwo Sportu i Turystyki