wniosek o wydanie ELS 2

Data ……………….…………
WNIOSEK O WYDANIE
STUDENCKIEJ LEGITYMACJI ELEKTRONICZNEJ
Proszę o wydanie Studenckiej Legitymacji Elektronicznej:
Imię/imiona ................................................................................................................................
Nazwisko....................................................................................................................................
PESEL........................................................................................................................................
Adres zameldowania – zgodny z dowodem osobistym
Kod.............................................................................................................................................
Miasto/Wieś................................................................................................................................
Ulica............................................................................................................................................
Nr domu................................ Nr mieszkania..............................................................................
Oświadczam, Ŝe - właściwe proszę zaznaczyć
PO RAZ PIERWSZY PODEJMUJĘ STUDIA W AWF WARSZAWA
JESTEM STUDENTEM AWF WARSZAWA I POSIADAM LEGITYMACJĘ STUDENTA
kierunek studiów …………………………………….……………..nr albumu ….………………….…
JESTEM STUDENTEM ZWWF w Białej Podlaskiej I POSIADAM LEGITYMACJĘ STUDENTA
kierunek studiów …………………………………….……………..nr albumu ….………………….…
BYŁEM STUDENTEM AWF WARSZAWA I POSIADAŁEM LEGITYMACJĘ STUDENTA
kierunek studiów ………………..….……………………………..nr albumu ………………………..
BYŁEM STUDENTEM ZWWF w Białej Podlaskiej I POSIADAŁEM LEGITYMACJĘ STUDENTA
kierunek studiów ………………..….………………………...........nr albumu ………………………..
Oświadczam, Ŝe zdjęcie zgodnie z wymogami zostało umieszczone w systemie Internetowej
Rejestracji Kandydatów (właściwe proszę zaznaczyć)
TAK
NIE
Oświadczam, Ŝe powyŜsze dane są prawdziwe oraz, Ŝe zostały podane dobrowolnie.
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe za treść tych danych, łącznie z następstwami będącymi
skutkiem błędnego wypełnienia niniejszego wniosku, odpowiedzialna jest osoba składająca
te dane.
W przypadku niewypełnienia całości formularza lub niedokonania opłaty za wydanie
Studenckiej Legitymacji Elektronicznej lub nieumieszczenia zdjęcia w systemie IRK
legitymacja nie zostanie wydana.
Czytelny podpis i data ……………………………………….…..