Załącznik nr 4

Załącznik nr 4 do ZW 8/2012
…..………………. dn. ……… 201… r.
(miejsce wystawienia)
………………………………………………………..
(imię i nazwisko studenta, numer albumu)
…………………………………………………..……
(wydział, kierunek studiów, rok studiów, stopień, forma studiów)
OŚWIADCZENIE STUDENTA
dotyczące dalszego posługiwania się dotychczasową elektroniczną legitymacją studencką
Oświadczam, że otrzymałam/-em elektroniczną legitymację studencką na kierunku studiów
……………………………, na Wydziale ………………………. Politechniki Wrocławskiej
nazwa kierunku studiów
nazwa wydziału
i będę się nią nadal posługiwać.
……………………..........................................
(podpis studenta)