PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO*/

Załącznik nr 1
do załącznika nr 1 Regulaminu refundacji kosztów doskonalenia
zawodowego poniesionych przez członków DOIPiP we Wrocławiu
stanowiący Załącznik do uchwały DORPiP nr 175/2015/VI
z dnia 26 września 2015r.
PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO
…………………………………………………...........
.............................................................................
NAZWISKO, IMIĘ
MIEJSCOWOŚĆ , DATA
…………………………………………………………..………………
ADRES PODANY DO RACHUNKU BANKOWEGO
…………………………………………………………………………..
ADRES ZAMELDOWANIA
……….…………………………………………………….……………
TELEFON KONTAKTOWY
Zwracam się z prośbą o przekazanie przyznanej kwoty refundacji kosztów doskonalenia zawodowego,
na konto;
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU
.……………………………………………………………………….......
CZYTELNY PODPIS
………………………………………………………… ………………….
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
1