Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Stężyca Wniosek o przelew na

Stężyca, dn……………..…...…...
………………………………………..
(nazwisko i imię)
………………………………………..
………………………………………..
(adres)
……………………………………….
(PESEL)
……………………………………….
(nr i seria dowodu osobistego)
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
Stężyca
Wniosek o przelew na konto
Zwracam się z prośbą o przelewanie świadczeń rodzinnych/ funduszu alimentacyjnego na:
(proszę podkreślić odpowiedni punkt)
1. MOJE KONTO OSOBISTE
2. WSPÓLNE KONTO Z MAŁŻONKIEM…………………………………………
3. KONTO WSPÓŁMAŁŻONKA…………………………………...……...………
NAZWA I SIEDZIBA BANKU…………………………………………………………..…………
NR KONTA BANKOWEGO:
mmmmmmmmmmm
……………………………………………….
(czytelny własnoręczny podpis)