WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ….......................................................

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA …...........................................................
(imię i nazwisko dziecka)
DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ W CISIU
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
UWAGA: wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka, wniosek o przyjęcie dziecka należy
wypełnić drukowanymi literami.
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW
PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium należy postawić w rubryce zanak „x”
1
Dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w szkole, do której składany
jest wniosek
2
Starsze rodzeństwo dziecka uczęszcza do szkoły, do której składany jest
wniosek
INFORMACJE O DZIECKU UZNANE ZA ISTOTNE PRZEZ RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO art. 20 z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572
z późn. zm.)
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole:
DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO NA ZAJĘCIA RELIGII:
DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAŁO ZE ŚWIETLICY:
tak
tak
nie
nie
Pouczenie:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
….........................................
(miejscowość i data)
….....................................................
….....................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o
przyjecie dziecka do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i
funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
….........................................
(miejscowość i data)
….....................................................
….....................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
…........................................................................
numer wpływu, data wpływu wypełnia szkoła)