docOcena przepływu krwi w naczyniach żylnych II i III
download 
Reklamacja Transkrypt
Ocena przepływu krwi w naczyniach żylnych II i III
Badania Dopplerowskie Spała 10.11.2012 Ocena przepływu krwi w naczyniach żylnych II i III trymestr dr hab. n. med. Dariusz Borowski Warszawski Uniwersytet Medyczny Doppler w II i III trymestrze tętnica pępowinowa żyła pępowinowa przewód żylny tętnica środkowa mózgu krążenie żylne Unaczynienie żylne u płodu odgrywa decydującą rolę w jego utlenowaniu i odżywieniu. Żyła pępowinowa jest naczyniem dostarczającym wszystkie substraty potrzebne do prawidłowego rozwoju płodu. U osoby dorosłej około 75% całej objętości krwi krążącej znajduje się w krążeniu żylnym. Biorąc pod uwagę fakt, że u płodu w krążeniu płucnym odnajdujemy znacznie mniejszą objętość krwi wartość ta jest wyższa jeszcze o kilka % Naczyniem odgrywającym główną rolę w dystrybucji krążenia utlenowanej krwi płodowej jest przewód żylny (DV) krążenie żylne/hipoksja wraz z rozwojem hipoksji i początkiem kwasicy dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego powoduje to wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego objawem tych zmian są nieprawidłowe spektra przepływów żylnych naczynia żylne analizowane w diagnostyce niedotlenienia płodu żyła pępowinowa (pępkowa) (UV) – żyła obwodowa oraz żyły centralne: przewód żylny (DV) żyła główna dolna (IVC) żyła główna górna (SVC) żyły wątrobowe (HV) analiza spektrów przepływów w naczyniach żylnych żyły obwodowe: w warunkach fizjologicznych przepływ linijny bez cech pulsacji. w warunkach hipoksji i/lub kwasicy przepływ pulsacyjny żyły centralne: w warunkach fizjologicznych przepływ pulsacyjny 2 lub 3 fazowy w warunkach hipoksji i/lub kwasicy rośnie ilość przepływów wstecznych. wskaźniki opisujące przepływy żylne wskaźniki opisujące przepływy żylne S max – prędkość przepływu krwi w najwyższym punkcie skurczu. S min – prędkość przepływu krwi w najniższym punkcie skurczu. SI – czas trwania skurczu VVI – indeks prędkości przepływu żylnego VVI = (S max + S min) / S max wskaźniki opisujące przepływy żylne E – wave – prędkość max przepływu postępowego w fazie wczesno – rozkurczowej. A – wave – predkość max przepływu wstecznego w fazie późno – rozkurczowej. EI i AI – analogicznie do SI. PIV – indeks pulsacji żylnej (głównie dla DV) Odpowiedź płodu na przewlekłe niedotlenienie od kompensacji do dekompensacji zatrzymanie wzrostu płodu płodowa policytemia centralizacja krążenia zmniejszenie się objętości płynu owodniowego AEDV - tętnica pępowinowa zmniejszenie się aktywności ruchowej płodu zaburzenia w NST REDV - tętnica pępowinowa przepływ wsteczny w DV obumarcie płodu badania randomizowane wartość kliniczna - zmienna prace 1987 - 2003 głównie UA, tętnica maciczna - późno MCA - poj. doniesienia ciąże niskiego ryzyka klasyfikacja przepływów w tętnicy pępowinowej blood flow classes (BFC) obecne wskazania do włączenia badań dopplerowskich w tętnicy pępowinowej badania mają sens w ciążach wysokiego ryzyka sugerowany schemat postępowania w przypadku AEDV i REDV w tętnicy pępowinowej - Maulik 2010 żyła pępkowa I trymestr przepływ prawidłowy fizjologiczna pulsacja II i III trymestr fizjologia brak pulsacji żyła pępkowa Przepływ ciągły, jednofazowy Przepływ pulsacyjny może fizjologicznie występować do 12-14 t.c. ze względu na mniejszą podatność komór serca i zwiększone obciążenie następcze spowodowane wysokimi oporami łożyskowymi w I trymestrze Pojawienie się pulsacji, zwłaszcza tzw. ”dwugarbnej” w późniejszym okresie ciąży jest wybitnie niekorzystnym objawem Hofstaetter C., Gudmundson S., Hansmann M. 2002 żyła pępkowa - pulsacja pojawienie się pulsacji w UV jest skutkiem niewydolności krążenia pulsacja jest definiowana jako rytmiczna redukcja objętości krwi płynącej w UV o więcej niż 15% w stosunku do linii bazowej wyróżniamy dwa rodzaje pulsacji w żyle pępowinowej: pojedyncza i podwójna, ostatnio mówi się o pulsacji potrójnej żyła pępkowa - pulsacja pulsacja to obraz późno – rozkurczowego cyklicznego spadku objętości krwi płynącej w żyle pępowinowej objaw ten jest zwykle związany z nieprawidłowymi spektrami przepływów w tętnicy pępowinowej (AEDV i REDV) za pulsację jest prawdopodobnie odpowiedzialny przepływ zwrotny w żyle głównej dolnej w czasie skurczu przedsionków (objaw uszkodzenia m. sercowego) ścisła korelacja z nieprawidłowymi zapisami NST żyła pępkowa przepływ prawidłowy pojedyncza pulsacja potrójna pulsacja podwójna pulsacja żyła pępkowa - pulsacja pojedyncza pulsacja pojedyncza występuje częściej, jest wykładnikiem świadczącym o mniejszym stopniu uszkodzenia mięśnia sercowego. rzadziej w tych przypadkach mamy do czynienia z przepływem wstecznym w DV mniej obumarć wewnątrzmacicznych w tej grupie żyła pępkowa - pulsacja podwójna pulsacja podwójna występuje rzadziej, jest wykładnikiem świadczącym o większym stopniu uszkodzenia mięśnia sercowego częściej w tych przypadkach mamy do czynienia z przepływem wstecznym w DV bardzo groźny objaw świadczący o krańcowym zagrożeniu dla płodu żyła pępkowa/obrzęk płodu ocena przepływów żylnych u 100 płodów z obrzękiem uogólnionym żyła pępkowa/obrzęk płodu przewód żylny (pż) - ductus venosus (dv) anatomia dv wąskie naczynie, długości około 15 - 20 mm, średnicy 2 - 4 mm (termin porodu) łączy zatokę wrotną i piersiową część żyły głównej dolnej (IVC) Kształtem przypomina lejek (węższy od strony zatoki, szerszy od strony IVC) PŻ zamyka się u noworodka donoszonego w około 4 dobie życia, u wcześniaków zwykle 2 dni później znaczenie hemodynamiczne dv I połowa ciąży - 50% krwi do serca 50% wątroba II połowa ciąży - 30% serce, 70% wątroba W przypadkach stresu - 70% serce, 30% wątroba Mechanizm - krew płynie po tylnej ścianie IVC bezpośrednio do otworu owalnego i następnie przez LP, LK, do naczyń wieńcowych, mózgu, kończyn górnych Nieznany mechanizm (występowanie zastawki Eustachiusza reagującej na niedotlenienie niepotwierdzone) technika badania dv a. przekrój podłużny - strzałkowy nieznacznie na prawo od linii pośrodkowej ciała - bramka nad zatoką wrotną metoda preferowana głównie w I trymestrze ciąży b. przekrój poprzeczny - wysokość górnych biegunów nerek - centralnie położone naczynie z szybkim, turbulentnym przepływem a. Pomiar przy braku ruchów oddechowych b. znaczenie kliniczne przepływu krwi w dv zaburzenia genetyczne wady wrodzone serca iugr arytmie ttts infekcje wewnątrzmaciczne konflikt serologiczny anomalie układu żylnego wady serca Znaczenie w badaniu również głównie w pierwszym trymestrze ciąży (11-14 tydzień) zwłaszcza u płodów u których NT > 95 percentyla bardzo ważne różnicowanie z niewydolnością krążenia np. w przebiegu infekcji wewnątrzmacicznych wskazanie do echokardiografii płodowej (wczesne echo - głowica TV) wady serca wady serca Stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi w DV u płodów z NT > 3,5 mm zwiększa ryzyko wystąpienia wady serca ponad trzykrotnie 22,2% - 68,8% prawidłowe nt, nieprawidłowy przepływ krwi w dv prawidłowe nt, nieprawidłowy przepływ krwi w dv Stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi w DV u płodów z prawidłowym NT również zwiększa ryzyko wystąpienia wady serca, w tych przypadkach należy wykonać dokładne badanie usg z oceną serca płodu w 20 tygodniu ciąży iugr/dv ocena głównie w II i III trymestrze w iugr znacznego stopnia (niewydolność łożyska) początkowo mamy do czynienia z centralizacją krążenia (zwiększony przepływ przez dv warunkuje centralizację) wzrost hipoksji i kwasicy pojawianie się nieprawidłowych przepływów w dv początkowo wzrost oporu w dv (wzrost PIV, TAMXV) iugr/dv 104 ciąże z rozwiniętym IUGR 668 badań dopplerowskich iugr/dv iugr/dv iugr/dv 42 płody z IUGR oraz zaburzonym przepływem w tętnicy pępowinowej (ARED) urodzone przed 30 tygodniem ciąży (24+4 - 29+5) martwica jelit, retinopatie, krwawienia do komorowe, porażenie mózgowe w grupie badanej nie występują częściej niż w przypadku porodów <30 tygodnia bez IUGR i ARED w przypadku porodu przed wystąpieniem zaburzeń w układzie żylnym i zapisach NST iugr/dv poród - cięcie cesarskie 37 tyg - 1600 g 33 tyg - 690 g 2 przypadki płodów z IUGR i nieprawidłowym przepływem w DV (wysokie PIV oraz przepływ wsteczny) inne przepływy prawidłowe, prawidłowy przepływ w UA, MCA, żyle wątrobowej i IVC przyczyna prawdopodobnie zaburzenia w unaczynieniu DV arytmie/dv z nieprawidłowym przepływem w dv w przypadku arytmii mamy do czynienia najczęściej w przypadkach tachykardii Gembruch i wsp. uznali, że wartością graniczną jest 210 u/min Tej sytuacji klinicznej często towarzyszy ascites arytmie/żyły wątrobowe żyły wątrobowe i IVC cukrzyca/dv 142 ciężarne z cukrzycą (typ I i typ II) PIV dla DV w grupie z cukrzycą wyższe niż w grupie kontrolnej brak różnic między typami cukrzycy ttts nieprawidłowe przepływy w dv występują u biorcy jest to objaw hiperwolemii wywołującej podwyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego składowa objetościowego przeciążenia serca u dawcy dominujący dopplerowski objaw to AEDV lub REDV trap stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi w dv u płodu pompującego powinno przyśpieszyć decyzję o przecięciu połączeń między acardiaciem a zdrowym płodem żyła główna dolna (IVC) trójfazowy kształt fali przepływu wsteczny przepływ w fazie skurczu przedsionków (A), narastający w niewydolności prawokomorowej S/D mieści się w zakresie 3.5-3.7 przez całą ciążę bramkę dopplerowską należy ustawić pomiędzy ujściami żył nerkowych i przewodu żylnego Niekorzystny kąt naczynia w stosunku do bramki (zbliżony do 90 stopni) żyła główna dolna (IVC) S S/D D =S/D PVIV = (S-A) / D PIV A = (S-A) / Vmean Pre-load index = A / S SVC i IVC w ciąży prawidłowej większa objętość krwi płynie w IVC (wyższe wskaźniki )m.in. VVI. w ciąży powikłanej niedotlenieniem wyższe wskaźniki w SVC – większy powrót z narządów górnej części ciała (centralizacja krążenia). wprowadzono wskaźnik SVC/IVC VVI – jeśli > 1 to sugeruje to nieprawidłową hemodynamikę w krążeniu płodu Fouron i wsp. 2003 żyła główna dolna (IVC) - anatomia żyła główna dolna (IVC) prawidłowy nie prawidłowy ruchy oddechowe żyła główna dolna (IVC) pomiary odbywają się w granicach 5 mm od jej wejścia do żyły głównej dolnej. w ciąży fizjologicznej, spektrum przepływu charakteryzuje się niewielkim przepływem wstecznym, a średnia wartość PIV wynosi 3,98 +/- 1,20. w ciążach ze znacznym niedotlenieniem płodu, ilość przepływów wstecznych znacznie wzrasta, a średnie PIV rośnie do 5,32 +/- 2,01. Hofstaetter i wsp. 2002 żyła wątrobowa (HV) wzrost wartości PIV w HV i DV oraz obecność podwójnej pulsacji w żyle pępowinowej są najczulszymi wskaźnikami obumarcia płodu wyzwania !!! poszukiwanie najlepszych wskaźników dopplerowskich umożliwiających optymalny czas zakończenia ciąży powikłanej niedotlenieniem płodu. zastosowanie metod objętościowych do oceny objętości krwi płynącej przez naczynia żylne w ciążach fizjologicznych i powikłanych niedotlenieniem. randomizowane badania oceniające łączenie badań dopplerowskich i innych metod biofizycznych
