Ocena przepływu krwi w naczyniach żylnych II i III

Komentarze

Transkrypt

Ocena przepływu krwi w naczyniach żylnych II i III
Badania Dopplerowskie
Spała 10.11.2012
Ocena przepływu krwi w naczyniach żylnych
II i III trymestr
dr hab. n. med. Dariusz Borowski
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Doppler w II i III trymestrze
tętnica pępowinowa
żyła pępowinowa
przewód żylny
tętnica środkowa mózgu
krążenie żylne
Unaczynienie żylne u płodu odgrywa decydującą rolę w jego utlenowaniu
i odżywieniu. Żyła pępowinowa jest naczyniem dostarczającym wszystkie
substraty potrzebne do prawidłowego rozwoju płodu.
U osoby dorosłej około 75% całej objętości krwi krążącej znajduje się w
krążeniu żylnym.
Biorąc pod uwagę fakt, że u płodu w krążeniu płucnym odnajdujemy znacznie
mniejszą objętość krwi wartość ta jest wyższa jeszcze o kilka %
Naczyniem odgrywającym główną rolę w dystrybucji krążenia utlenowanej
krwi płodowej jest przewód żylny (DV)
krążenie żylne/hipoksja
wraz z rozwojem hipoksji i początkiem kwasicy dochodzi do
uszkodzenia mięśnia sercowego
powoduje to wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego
objawem tych zmian są nieprawidłowe spektra przepływów
żylnych
naczynia żylne analizowane
w diagnostyce niedotlenienia płodu
żyła pępowinowa (pępkowa) (UV) – żyła obwodowa
oraz żyły centralne:
przewód żylny (DV)
żyła główna dolna (IVC)
żyła główna górna (SVC)
żyły wątrobowe (HV)
analiza spektrów przepływów w naczyniach żylnych
żyły obwodowe:
w warunkach fizjologicznych przepływ linijny bez cech pulsacji.
w warunkach hipoksji i/lub kwasicy przepływ pulsacyjny
żyły centralne:
w warunkach fizjologicznych przepływ pulsacyjny
2 lub 3 fazowy
w warunkach hipoksji i/lub kwasicy rośnie ilość przepływów
wstecznych.
wskaźniki opisujące przepływy żylne
wskaźniki opisujące przepływy żylne
S max – prędkość przepływu krwi w najwyższym punkcie skurczu.
S min – prędkość przepływu krwi w najniższym punkcie skurczu.
SI – czas trwania skurczu
VVI – indeks prędkości przepływu żylnego
VVI = (S max + S min) / S max
wskaźniki opisujące przepływy żylne
E – wave – prędkość max przepływu postępowego w fazie wczesno –
rozkurczowej.
A – wave – predkość max przepływu wstecznego w fazie późno –
rozkurczowej.
EI i AI – analogicznie do SI.
PIV – indeks pulsacji żylnej (głównie dla DV)
Odpowiedź płodu na przewlekłe niedotlenienie
od kompensacji do dekompensacji
zatrzymanie wzrostu płodu
płodowa policytemia
centralizacja krążenia
zmniejszenie się objętości płynu owodniowego
AEDV - tętnica pępowinowa
zmniejszenie się aktywności ruchowej płodu
zaburzenia w NST
REDV - tętnica pępowinowa
przepływ wsteczny w DV
obumarcie płodu
badania randomizowane
wartość kliniczna - zmienna
prace 1987 - 2003
głównie UA,
tętnica maciczna - późno
MCA - poj. doniesienia
ciąże niskiego ryzyka
klasyfikacja przepływów w tętnicy pępowinowej
blood flow classes (BFC)
obecne wskazania do włączenia badań dopplerowskich
w tętnicy pępowinowej
badania mają sens w ciążach wysokiego ryzyka
sugerowany schemat postępowania w przypadku
AEDV i REDV w tętnicy pępowinowej - Maulik 2010
żyła pępkowa
I trymestr przepływ prawidłowy fizjologiczna pulsacja
II i III trymestr fizjologia brak pulsacji
żyła pępkowa
Przepływ ciągły, jednofazowy
Przepływ pulsacyjny może fizjologicznie występować do 12-14 t.c. ze względu
na mniejszą podatność komór serca i zwiększone obciążenie następcze
spowodowane wysokimi oporami łożyskowymi w I trymestrze
Pojawienie się pulsacji, zwłaszcza tzw. ”dwugarbnej” w późniejszym okresie
ciąży jest wybitnie niekorzystnym objawem
Hofstaetter C., Gudmundson S., Hansmann M. 2002
żyła pępkowa - pulsacja
pojawienie się pulsacji w UV jest skutkiem niewydolności
krążenia
pulsacja jest definiowana jako rytmiczna redukcja objętości
krwi płynącej w UV o więcej niż 15% w stosunku do linii
bazowej
wyróżniamy dwa rodzaje pulsacji w żyle pępowinowej:
pojedyncza i podwójna, ostatnio mówi się o pulsacji potrójnej
żyła pępkowa - pulsacja
pulsacja to obraz późno – rozkurczowego cyklicznego spadku
objętości krwi płynącej w żyle pępowinowej
objaw ten jest zwykle związany z nieprawidłowymi spektrami
przepływów w tętnicy pępowinowej (AEDV i REDV)
za pulsację jest prawdopodobnie odpowiedzialny przepływ zwrotny
w żyle głównej dolnej w czasie skurczu przedsionków
(objaw uszkodzenia m. sercowego)
ścisła korelacja z nieprawidłowymi zapisami NST
żyła pępkowa
przepływ prawidłowy
pojedyncza pulsacja
potrójna pulsacja
podwójna pulsacja
żyła pępkowa - pulsacja pojedyncza
pulsacja pojedyncza występuje częściej, jest wykładnikiem
świadczącym o mniejszym stopniu uszkodzenia mięśnia
sercowego.
rzadziej w tych przypadkach mamy do czynienia
z przepływem wstecznym w DV
mniej obumarć wewnątrzmacicznych w tej grupie
żyła pępkowa - pulsacja podwójna
pulsacja podwójna występuje rzadziej, jest wykładnikiem
świadczącym o większym stopniu uszkodzenia mięśnia
sercowego
częściej w tych przypadkach mamy do czynienia
z przepływem wstecznym w DV
bardzo groźny objaw świadczący o krańcowym zagrożeniu
dla płodu
żyła pępkowa/obrzęk płodu
ocena przepływów żylnych
u 100 płodów
z obrzękiem uogólnionym
żyła pępkowa/obrzęk płodu
przewód żylny (pż) - ductus venosus (dv)
anatomia dv
wąskie naczynie, długości około 15 - 20
mm, średnicy 2 - 4 mm (termin porodu)
łączy zatokę wrotną
i piersiową część żyły głównej dolnej (IVC)
Kształtem przypomina lejek (węższy od
strony zatoki, szerszy od strony IVC)
PŻ zamyka się u noworodka donoszonego
w około 4 dobie życia, u wcześniaków
zwykle 2 dni później
znaczenie hemodynamiczne dv
I połowa ciąży - 50% krwi do serca
50% wątroba
II połowa ciąży - 30% serce, 70% wątroba
W przypadkach stresu - 70% serce,
30% wątroba
Mechanizm - krew płynie po tylnej ścianie
IVC bezpośrednio do otworu owalnego
i następnie przez LP, LK, do naczyń
wieńcowych, mózgu, kończyn górnych
Nieznany mechanizm (występowanie
zastawki Eustachiusza reagującej na
niedotlenienie niepotwierdzone)
technika badania dv
a. przekrój podłużny - strzałkowy nieznacznie na prawo od linii pośrodkowej
ciała - bramka nad zatoką wrotną
metoda preferowana głównie
w I trymestrze ciąży
b. przekrój poprzeczny - wysokość górnych
biegunów nerek - centralnie położone
naczynie z szybkim, turbulentnym
przepływem
a.
Pomiar przy braku ruchów oddechowych
b.
znaczenie kliniczne przepływu krwi w dv
zaburzenia genetyczne
wady wrodzone serca
iugr
arytmie
ttts
infekcje wewnątrzmaciczne
konflikt serologiczny
anomalie układu żylnego
wady serca
Znaczenie w badaniu również głównie w
pierwszym trymestrze ciąży (11-14 tydzień)
zwłaszcza u płodów u których NT > 95
percentyla
bardzo ważne różnicowanie z niewydolnością
krążenia np. w przebiegu infekcji
wewnątrzmacicznych
wskazanie do echokardiografii
płodowej (wczesne echo - głowica TV)
wady serca
wady serca
Stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi
w DV u płodów z NT > 3,5 mm zwiększa ryzyko
wystąpienia wady serca ponad trzykrotnie
22,2% - 68,8%
prawidłowe nt, nieprawidłowy przepływ krwi w dv
prawidłowe nt, nieprawidłowy przepływ krwi w dv
Stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi
w DV u płodów z prawidłowym NT również
zwiększa ryzyko wystąpienia wady serca,
w tych przypadkach należy wykonać dokładne
badanie usg z oceną serca płodu w 20 tygodniu
ciąży
iugr/dv
ocena głównie w II i III trymestrze
w iugr znacznego stopnia (niewydolność
łożyska) początkowo mamy do czynienia
z centralizacją krążenia (zwiększony przepływ
przez dv warunkuje centralizację)
wzrost hipoksji i kwasicy pojawianie się
nieprawidłowych przepływów w dv
początkowo wzrost oporu w dv
(wzrost PIV, TAMXV)
iugr/dv
104 ciąże z rozwiniętym IUGR
668 badań dopplerowskich
iugr/dv
iugr/dv
iugr/dv
42 płody z IUGR oraz zaburzonym przepływem w tętnicy
pępowinowej (ARED) urodzone przed 30 tygodniem ciąży
(24+4 - 29+5)
martwica jelit, retinopatie, krwawienia do komorowe, porażenie
mózgowe w grupie badanej nie występują częściej niż w przypadku
porodów <30 tygodnia bez IUGR i ARED w przypadku porodu przed
wystąpieniem zaburzeń w układzie żylnym i zapisach NST
iugr/dv
poród - cięcie cesarskie
37 tyg - 1600 g
33 tyg - 690 g
2 przypadki płodów z IUGR i nieprawidłowym przepływem w DV (wysokie
PIV oraz przepływ wsteczny) inne przepływy prawidłowe,
prawidłowy przepływ w UA, MCA, żyle wątrobowej i IVC
przyczyna prawdopodobnie zaburzenia w unaczynieniu DV
arytmie/dv
z nieprawidłowym przepływem w dv
w przypadku arytmii mamy do czynienia
najczęściej w przypadkach tachykardii
Gembruch i wsp. uznali, że wartością
graniczną jest 210 u/min
Tej sytuacji klinicznej często towarzyszy
ascites
arytmie/żyły wątrobowe
żyły wątrobowe i IVC
cukrzyca/dv
142 ciężarne z cukrzycą (typ I i typ II)
PIV dla DV w grupie z cukrzycą wyższe niż
w grupie kontrolnej
brak różnic między typami cukrzycy
ttts
nieprawidłowe przepływy w dv występują
u biorcy
jest to objaw hiperwolemii wywołującej
podwyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego
składowa objetościowego przeciążenia
serca
u dawcy dominujący dopplerowski
objaw to AEDV lub REDV
trap
stwierdzenie nieprawidłowego przepływu krwi
w dv u płodu pompującego powinno
przyśpieszyć decyzję o przecięciu połączeń
między acardiaciem a zdrowym płodem
żyła główna dolna (IVC)
trójfazowy kształt fali przepływu
wsteczny przepływ w fazie skurczu przedsionków (A),
narastający w niewydolności prawokomorowej
S/D mieści się w zakresie 3.5-3.7 przez całą ciążę
bramkę dopplerowską należy ustawić pomiędzy ujściami żył
nerkowych i przewodu żylnego
Niekorzystny kąt naczynia w stosunku do bramki (zbliżony do
90 stopni)
żyła główna dolna (IVC)
S
S/D
D
=S/D
PVIV = (S-A) / D
PIV
A
= (S-A) / Vmean
Pre-load index = A / S
SVC i IVC
w ciąży prawidłowej większa objętość krwi płynie
w IVC (wyższe wskaźniki )m.in. VVI.
w ciąży powikłanej niedotlenieniem wyższe wskaźniki w SVC
– większy powrót z narządów górnej części ciała
(centralizacja krążenia).
wprowadzono wskaźnik SVC/IVC VVI – jeśli > 1 to sugeruje to
nieprawidłową hemodynamikę w krążeniu płodu
Fouron i wsp. 2003
żyła główna dolna (IVC) - anatomia
żyła główna dolna (IVC)
prawidłowy
nie prawidłowy
ruchy oddechowe
żyła główna dolna (IVC)
pomiary odbywają się w granicach 5 mm od jej wejścia do
żyły głównej dolnej.
w ciąży fizjologicznej, spektrum przepływu
charakteryzuje się niewielkim przepływem wstecznym, a
średnia wartość PIV wynosi 3,98 +/- 1,20.
w ciążach ze znacznym niedotlenieniem płodu, ilość
przepływów wstecznych znacznie wzrasta, a średnie PIV
rośnie do 5,32 +/- 2,01.
Hofstaetter i wsp. 2002
żyła wątrobowa (HV)
wzrost wartości PIV w HV i DV
oraz obecność podwójnej pulsacji
w żyle pępowinowej są
najczulszymi wskaźnikami
obumarcia płodu
wyzwania !!!
poszukiwanie najlepszych wskaźników dopplerowskich
umożliwiających optymalny czas zakończenia ciąży
powikłanej niedotlenieniem płodu.
zastosowanie metod objętościowych do oceny objętości krwi
płynącej przez naczynia żylne
w ciążach fizjologicznych i powikłanych niedotlenieniem.
randomizowane badania oceniające łączenie badań
dopplerowskich i innych metod biofizycznych

Podobne dokumenty