Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Nowe europejskie wytyczne postępowania
w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia
odcinków ST – jakie są nowe i główne przesłania
New European guidelines for the management of patients with unstable angina/
non-ST-elevation myocardial infarction – what are the new and key messages
Jean-Pierre Bassand1, Christian Hamm2
1
Professor of Cardiology, Head of Cardiology Department, University Hospital Jean Minjoz, Besançon, Francja
2
Medical Director, Kerckhoff Heart Center, Bad Nauheim, Niemcy
Nowe europejskie wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinków ST (non-ST segment
elevation acute coronary syndromes – NSTE-ACS) zostały opublikowane w czerwcu 2007 roku, 2 miesiące przed ukazaniem się
aktualizacji wytycznych ACC i AHA na ten sam temat [1,2].
Między wytycznymi European Society of Cardiology (ESC)
a amerykańskimi jest kilka różnic: wytyczne ESC są znacznie
krótsze, bardziej praktycznie ukierunkowane i tak zredagowane, aby dostarczyć lekarzom najistotniejszych i najbardziej
aktualnych informacji o najlepszych strategiach postępowania
u chorych z NSTE-ACS. Przy czym oba dokumenty zawierają
mniej więcej ten sam przekaz, pomimo niewielkich różnic siły
zaleceń dotyczących określonych leków lub metod leczenia.
W wytycznych ESC wykorzystano całe aktualne piśmiennictwo na temat leczenia farmakologicznego i zabiegowego,
w szczególności dotyczące porównania strategii inwazyjnej
i zachowawczej, i dlatego stanowią one najpełniejsze podsumowanie obecnie dostępnych strategii diagnostycznych i terapeutycznych u chorych z NSTE-ACS. Wytyczne te zostały
jednak napisane w zupełnie odmiennym duchu niż poprzednie
wytyczne dotyczące tego samego zagadnienia. Nowe wytyczne
ESC mają 3 nowe wyjątkowe cechy, będące kluczem do zrozumienia zasad, według których formułowano zalecenia.
Po pierwsze: w wytycznych ESC wzięto pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka, wyrażony liczbą chorych, których
leczenie pozwala uniknąć jednego incydentu (number needed
to treat – NNT) lub powoduje jego wystąpienie (number needed
to harm – NNH) (ryc. 1). Po drugie: ustalając siłę zaleceń, niezwykle szczegółowo oceniano jakość uwzględnionych badań.
Za główną podstawę zaleceń przyjęto badania przeprowadzoAdres do korespondencji:
Jean-Pierre Bassand, Professor of Cardiology, Head of Cardiology Department, University Hospital Jean Minjoz, Boulevard Fleming, 25000 Besancon, France, phone:
+33-381-668-539, fax: +33-381-668-582, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 12.10.2007. Przyjęta do druku: 15.10.2007.
Zgłoszono sprzeczność interesów. Jean-Pierre Bassand jest konsultantem firm:
Sanofi Aventis, Glaxo Smith Kline, Lilly, Servier.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (9): 391-393
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
ne według odpowiedniej, wiarygodnej metodologii (metodą
podwójnie ślepej próby, z użyciem placebo i randomizacją)
z „twardymi” punktami końcowymi (zawał serca, udar mózgu
lub powikłania krwotoczne), z właściwie obliczoną wielkością
próby i wykorzystujące współczesne metody leczenia. Badania
niespełniające któregokolwiek z tych kryteriów otrzymały niższy priorytet.
Ostatnią, ale nie najmniej ważną nowością jest wzięcie pod
uwagę profilu skuteczności i bezpieczeństwa leków i metod leczenia podczas ustalania siły zaleceń. Do niedawna formułując
zalecenia brano pod uwagę tylko skuteczność i użyteczność danego podejścia terapeutycznego. Jednak się okazało, że za dużą
część ryzyka zgonu, zawału serca i udaru mózgu w okresie 30
dni i 6 miesięcy odpowiadają powikłania krwotoczne. W wielu zgodnych doniesieniach wykazano, że poważne powikłania
krwotoczne prowadziły do 4–5-krotnego zwiększenia ryzyka
zgonu w ciągu 30 dni [3]. Tak więc nie można już zalecać
metod leczniczych wyłącznie na podstawie ich skuteczności,
nie uwzględniając profilu bezpieczeństwa. To ostatnie stało się
obowiązkowe, od kiedy w wielkim badaniu klinicznym wykazano, że zmniejszenie częstości powikłań krwotocznych doprowadziło do poprawy przeżywalności i zmniejszenia ryzyka
zgonu, ryzyka zgonu lub zawału serca oraz ryzyka zgonu, zawału serca lub udaru mózgu [4]. Ten sposób myślenia wywarł
wielki wpływ na wytyczne ESC.
Kolejną nową cechą wytycznych ESC jest dodanie (do głównej tradycyjnej tematyki) rozdziałów poświęconych bardziej
praktycznym aspektom codziennej praktyki, takim jak postępowanie w szczególnych populacjach i sytuacjach: u osób
w podeszłym wieku, u kobiet, przy współistnieniu cukrzycy,
niewydolności nerek i niedokrwistości. Ponadto szczegółowo
opisano powikłania i sposób postępowania z nimi, skupiając
się na powikłaniach krwotocznych i małopłytkowości.
Wytyczne ESC postępowania w NSTE-ACS rozpoczynają
się od rozdziałów na temat epidemiologii, przebiegu naturalnego oraz patofizjologii, po których następuje opis zasad diagnostyki i oceny ryzyka. W tym ostatnim rozdziale promuje
się korzystanie z kalkulatora ryzyka, co powinno ułatwić leka-
Nowe europejskie wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych... 3
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
liczebność
Theroux ‘88
zgon lub zawał serca podczas stosowania leku
poważne krwawienia
243
Cohen ‘90
69
RISC ‘90
399
Cohen ‘94
214
Holdright ‘94
285
Gurfinkel ‘95
143
FRISC ‘96
1506
ogółem
2859
0
0
0
0
0
0
0
heparyna+ kontrola+
0%
20%
40% 0,25
0,5
1
2
heparyna+ kontrola+
heparyna+ kontrola+
1 10 102 ∞ 102 10 1 0%
częstość
iloraz szans i 95% CI
NNT i 95% CI
4,7 vs 7,4%
0,55 (0,39–0,77)
31 (23–62)
3%
6% 0,1
częstość
1,1 vs 0,5%
0,5 1 2
10
iloraz szans i 95% CI
2,3 (0,97–5,4)
Ryc. 1. Zgony, zawały serca i poważne krwawienia do chwili zakończenia stosowania leku w badaniach z randomizacją w grupach otrzymujących heparynę niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową (ciemne słupki) i w grupie kontrolnej (jasne słupki) (z: Eur Heart J. 2007; 28:
1611, za zgodą wydawcy). Skróty: CI – przedział ufności, NNT – liczba chorych, których trzeba leczyć, aby uniknąć jednego incydentu
rzom stratyfikację ryzyka u pacjentów. Skala ryzyka jest tylko
pomocą w stratyfikacji ryzyka, którą należy oprzeć na obrazie
klinicznym i elektrokardiograficznym oraz na wynikach badań laboratoryjnych (troponiny, występowanie cukrzycy, niewydolność nerek). Szczegółowo omówiono wszystkie metody
leczenia, w tym leki przeciwkrzepliwe i leki przeciwpłytkowe,
rewaskularyzację wieńcową, jak również leczenie przewlekłe
i rehabilitację. Specjalny rozdział poświęcono oporności na leki
przeciwpłytkowe i interakcjom leków, w tym również przerywaniu stosowania leków przeciwpłytkowych u chorych poddawanych podwójnej terapii przeciwpłytkowej.
Na podstawie wyjściowej stratyfikacji ryzyka zaproponowano jasną strategię postępowania, wyróżniając 3 różne poziomy ryzyka: stany zagrażające życiu, chorzy obciążeni umiarkowanym lub dużym ryzykiem oraz chorzy obciążeni małym ryzykiem. Chorzy w stanie zagrożenia życia zdarzają się rzadko,
stanowiąc tylko 4–5% całej populacji z NSTE­‑ACS. Bardzo
dużym ryzykiem zgonu lub kolejnego zawału serca są obciążeni chorzy, u których dławica nawraca lub jest oporna na leczenie, z dużymi zmianami odcinków ST lub cechami klinicznymi niewydolności serca lub z niestabilnością hemodynamiczną,
jak również chorzy z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu
w czasie epizodów dławicowych. Tych chorych należy leczyć
bardzo szybko (w ciągu 2 h od skierowania) z użyciem strategii inwazyjnej. Chorzy obciążeni umiarkowanym lub dużym
ryzykiem to osoby ze zwiększonym stężeniem troponin, z dynamicznymi zmianami odcinków ST, trwałym obniżeniem
odcinków ST, cukrzycą, upośledzoną czynnością nerek (GFR
<60 ml/min/1,73 m2), upośledzoną czynnością lewej komo4
ry, wczesną dławicą pozawałową, po przezskórnej interwencji
wieńcowej w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub po pomostowaniu aortalno-wieńcowym, a także chorzy, u których wynik
uzyskany za pomocą kalkulatora ryzyka wskazuje na ryzyko
umiarkowane lub duże. W wytycznych ESC proponuje się korzystanie ze skali ryzyka GRACE [5]. Tacy chorzy w ciągu 72
godzin powinni trafić do pracowni cewnikowania serca w celu
wykonania angiografii, i – jeśli to możliwe – także rewaskularyzacji. Wreszcie chorzy obciążeni małym ryzykiem to osoby
bez nawrotu bólu w klatce piersiowej, objawów niewydolności serca, zmian w EKG zarejestrowanym 2-krotnie w odstępie 6–12 godzin oraz bez zwiększenia stężenia troponiny
w 2 próbkach krwi pobranych w odstępie 6–12 godzin. Tych
chorych powinno się leczyć zachowawczo i skierować na badania nieinwazyjne w celu wykazania niedokrwienia mięśnia
sercowego. Można ich poddać strategii inwazyjnej, jeśli uzna
się to za konieczne, ale nie w ramach pierwszego wyboru. Dla
każdej z tych sytuacji różnego ryzyka jasno opisano stosowanie
leków (przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych) przed cewnikowaniem serca oraz w trakcie i po zabiegu.
Jeśli te wytyczne zostaną odpowiednio wdrożone, to mogą
się znacząco przyczynić do poprawy wyników leczenia. Dane
z wielu rejestrów wykazują, że wdrożenie wytycznych prowadzi do lepszych wyników. Jest to szczególnie istotne w Europie
Środkowej i Wschodniej, gdzie choroba wieńcowa, a w szczególności ostre zespoły wieńcowe, osiągnęły wymiar epidemii.
Ostatnie doniesienia wskazują, że częstość występowania choroby wieńcowej i liczba zgonów z jej powodu są 3–4-krotnie
większe w Europie Środkowej i Wschodniej w porównaniu
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
1. Pierwszy kontakt
2. Rozpoznanie i ocena ryzyka
pilna
urgent
inne rozpoznanie
utrzymująca
się lub nawracająca
�� Persistent
or recurrent
angina with/dławica
withoutze
ST
zmianami lub bez zmian odcinków ST (≥2 mm)
changes (≥ 2 mm) or deep neg. T resistant to
lub z głębokimi ujemnymi załamkami T oporna
antianginal treatment
na leczenie przeciwdławicowe
�� Clinical
of heart failureserca
or progressing
objawysymptoms
kliniczne niewydolności
lub
narastająca niestabilność
haemodynamic
instability hemodynamiczna
�
arytmie
zagrażające
życiu
(VF,
VT)
� Life threatening arrhythmias (VF,VT)
weryfikacja
Validation
ocena
Initial
wstępna
Evaluation
� charakterystyka bólu
� Quality
chest pain
w klatceofpiersiowej
� Symptom-oriented
badanie przedmiotowe
ukierunkowane
physical examination
na objawy
� Likelihood of CAD
� prawdopodobieństwo
� Electrocardiogram (STchoroby wieńcowej
or otherodcinków
� elevation
EKG (uniesienie
abnormalities)
ST lub inne
nieprawidłowości)
3. Strategia inwazyjna
ACS
możliwy
odpowiedźtona
leczenie przeciw�� Response
antianginal
treatment
dławicowe
� Routine
biochemistry, including
� rutynowe badania biochemiczne,
troponins (on presentation and after
w tym troponiny (przy przyjęciu
6 to 12 hours), poss. special
oraz po upływie 6–12 h), ew.
markers
D-dimers,
BNP/ NTmarkery(e.g.
specjalne
(np. dimer
D,
proBNP)
BNP/NT-proBNP)
ponowna
lub ciągłe
�� Repeat
or ocena
continuous
ST segment
monitorowanie odcinków ST
monitoring
�
ocena
ryzyka
w
skali
punktowej
� Risk score assessment
� ocena ryzyka krwawienia
� Bleeding risk assessment
� diagnostyka różnicowa: echokar� Differential diagnosis exclusion:
diogram, TK, MR, obrazowanie
echocardiogram,
CT, MRI, nuclear
izotopowe
STEMI
wczesna
early
(< 72h)
(<72
hrs)
nieno/
lub
planowa
elective
�� Elevated
troponin
levels
zwiększone
stężenia
troponin
dynamiczne
odcinków
�� Dynamic
ST orzmiany
T wave
changesST
lub załamków T (objawowe lub nieme
(symptomatic or silent)
klinicznie)
� Diabetes mellitus
� cukrzyca
�� Renal
dysfunction
dysfunkcja
nerek (GFR<60ml/min/1.73m²
(GFR <60 ml/min/1,73 m)2)
upośledzona
czynność function
lewej komory
�� Reduced
left ventricular
(EF <40%)
(EF <40%)
� Early
post-infarction angina
� wczesna dławica pozawałowa
� Prior MI
� przebyty zawał serca
�� PCI
within PCI
6 months
przebyta
w ciągu ostatnich 6 miesięcy
�� Prior
CABG
przebyte
CABG
pośrednie lub
ryzyko wrisk
skali
GRACE
�� Intermediate
to duże
high GRACE
score
� No recurrence of chest pain
� bez nawrotu bólu w klatce piersiowej
�� No
signs
of heart
failure
bez
objawów
niewydolności
serca
�� No
new
ECG changes
bez
nowych
zmian w EKG (przy przyjęciu
i
po
upływie
6–12
h)
(Arrival and at 6 – 12 hours)
� bez wzrostu stężenia troponin (przy przyjęciu
� No elevation of troponins
i po upływie 6–12 h)
(Arrival and at 6 – 12 hours)
Ryc. 2. Algorytm postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinków ST (z: Eur Heart J. 2007; 28: 1642, za
zgodą wydawcy). Skróty: ACS – ostry zespół wieńcowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, EF – frakcja wyrzutowa, MR – rezonans magnetyczny, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa. STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinków ST, TK – tomografia komputerowa, VF – migotanie komór, VT – częstoskurcz komorowy
z Europą Zachodnią. Za zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej w tych regionach mogą odpowiadać zachowania składające się na styl życia, takie jak dieta i palenie tytoniu
oraz częstość występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego,
zaburzeń lipidowych i otyłości brzusznej. Duża częstość chorób sercowo-naczyniowych stanowi poważne obciążenie dla
społeczeństwa i ma znaczące implikacje dla zdrowia publicznego [6-8].
Wytyczne ESC promują leki i metody leczenia, które
mogą nie być dostępne dla wszystkich chorych w Europie
Środkowej i Wschodniej, zależnie od systemu opieki zdrowotnej w danym kraju. Dotyczy to w szczególności długoterminowego stosowania drogich leków, takich jak klopidogrel,
statyny czy inhibitory konwertazy angiotensyny. Jest to też
prawdą w odniesieniu do strategii leczenia inwazyjnego. Jednak w Polsce, jak wykazują rejestry, dostępność leczenia,
a zwłaszcza strategii inwazyjnej i rewaskularyzacji ogromnie się w ostatnich latach poprawiła. Jest to tym ważniejsze,
że wykazano, iż rewaskularyzacja poprawia rokowanie i jest
uznawana za obowiązkowe postępowanie u chorych w stanach
zagrożenia życia, a także u chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem, na które wskazuje między innymi
uwolnienie troponin (ryc. 2).
Polityka ESC dotycząca wytycznych jest niezmienna –
Grupa Robocza odpowiedzialna za ich napisanie do określenia siły swoich zaleceń wykorzystuje wyłącznie dane naukowe.
W Europie w obliczu ogromnego zróżnicowania systemów
opieki zdrowotnej w 50 krajach, które się na nią składają
w najszerszym sensie geograficznym, zadanie wdrażania wytycznych w każdym kraju spoczywa na osobach zarządzających opieką zdrowotną i na lekarzach.
PIŚMIENNICTWO
1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 15981660.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/
Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the
American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the
Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 652-726.
Nowe europejskie wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych... 5
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
3. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, et al. Adverse impact of bleeding on prognosis
in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006; 114: 774-782.
4. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin
in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006; 354: 1464-1476.
5. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial
infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006; 333: 1091. epub
2006 Oct 10.
6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002; 360: 1347-1360.
7. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hofman KJ. The global burden of chronic diseases:
overcoming impediments to prevention and control. JAMA. 2004; 291: 2616-2262.
8. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part
I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of
urbanization. Circulation. 2001; 104: 2746-2753.
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)