ekspertyza 1
Transkrypt
ekspertyza 1
Opinia Eksperta "Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases" „Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych” EKSPERT: dr elektrokardiolog Jacek Bednarek, Afiliacja: Klinika Elektrokardiologii, Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie PODSUMOWANIE PRZYPADKU 25-letni mężczyzna z wrodzona wadą serca (przelozenie wielkich naczyń). Stan po etapowym leczeniu operacyjnym: atrioseptostomia metoda Rushkinda w 1989 r oraz operacja Senninga w 1990 r. U pacjenta występują napadowe migotania/trzepotania przedsionków, w 2013 i 2014 r został poddany kardiowersji elektrycznej. ECHO: LVEF 45-50%, RVEF 60%. VO2 25,4 ml/kg/min. Notowano hipokaliemię. W EKG obserwowano bradykardię zatokową do 37/min, nieliczne pobudzenia przedwczesne nadkomorowe i komorowe Pacjent leczony był Metoprololem 50 g dziennie i Bellapanem w różnych dawkach. Nie przyniosło to jednak zdecydowanej poprawy. Nie stwierdza się również skuteczności zapobiegania tachyarytmii. Pacjent nie spełnia kryteriów do przeszczepu serca. Aktualnie ustalane jest dalsze postępowania, z uwzględnieniem inwazyjnego – instrumentalnego. DYSKUSJA Z uwagi na przebytą operację Senninga dojście do strefy arytmogennej jest utrudnione (spływ żył płucnych). W pierwszej kolejności proponowana jest optymalizacja farmakoterapii. W razie braku jej skuteczności można rozważyć próbę zabiegu ablacji (bardzo trudnego technicznie gdyż niemożliwe jest dojście do anatomicznie lewego przedsionka) poprzez przejście wstecznie przez aortę (konieczność pokonania elektrodą dwóch zwrotów pod kątem 180°). U omawianego pacjenta priorytetem jest uzyskanie jak najlepszego komfortu życia, w przyszłości duże prawdopodobieństwo konieczności stymulacji (co pociąga za sobą kwestię lokalizacji elektrod). Endokawitarne dojście do prawej komory możliwe jedynie przez zastawkę mitralną. Wskazane jest wykonanie 12-odprowadzeniowego Holter-Ekg – w przypadku stwierdzenia pojedynczego, monomorficznego ogniska inicjującego napady AF (jeśli jest to ekstrasystolia przedsionkowa) można rozważyć lokalizację trigger arytmii i próbę ablacji ogniska (przejście wstecznie przez John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu aortę do okolicy żył płucnych). W razie konieczności elektrostymulacj najbardziej optymalny wydaje się rozrusznik dwuelektrodowy. Dostępna transtorakalny przez uszko lewego przedsionka jest niebezpieczny z uwagi na zrosty, i ryzyko obfitego krwawienia. OPINIA EKSPERTA Należy wykonać rejestrację Ekg metodą Holtera (jeśli to możliwe, to optymalnie 12-odprowadzeniowy zapis 7-dniowy). W przypadku wykazania monomorficznego ogniska inicjującego napady migotania przedsionków, do rozważenia będzie ablacja – należy jednak poinformować pacjenta o niskiej przewidywanej skuteczności takiego leczenia (ok. 30%) oraz podwyższonym ryzyku zabiegu. Istnieją wskazania do elektrostymulacji serca – proponowana jest implantacja rozrusznika dwujamowego przez dojście od strony anatomicznie lewej komory. PODSUMOWANIE Należy poczatkowo przyjąć zachowawczą formułę postępowania. Biorąc pod uwagę spodziewany niepełny efekt ablacji, należy ją odroczyć. Stymulacja serca zapewne stanie się koniecznością dla pacjenta, ale również i ona powinna być wdrożona w terminie bardziej odległym. Rozpocząć należy od wnikliwej diagnostyki elektrokardiograficznej. REFERENCJE Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu – wersja skrócona Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu i zapobiegania nagłej śmierci sercowej, we współpracy z European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm SocietyProszę wpisać referencje ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias) C. Blomström-Lundqvist, M.M. Scheinman, E.M. Aliot, J.S. Alpert, H. Calkins, A.J. Camm, W.B. Campbell, D.E. Haines, K. Kuck, B.B. Lerman, D.D. Miller, C.W. Shaeffer, W.G. Stevenson, G.F. Tomaselli Journal of the American College of Cardiology, 2003; 42: 1493-1531 Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków Opracowane przy szczególnym udziale EHRA (European Heart Rhythm Association)+ Zaakceptowane przez EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu