Zgłoszenie do udziału w rajdzie WULKANY 2016 w dn. 11.06.16

Załącznik nr 1 do Regulaminu Zgłoszenie do udziału w rajdzie WULKANY 2016 w dn. 11.06.16 IMIĘ, NAZWISKO E-­‐MAIL ADRES TELEFON KONTAKTOWY ADRES ZAMIESZKANIA Uczestnik zostaje zapisany i umieszczony na liście uczestników gdy: 1. dokona opłaty wpisowej 20 zł / osoba na konto bankowe organizatora tj. BZWBK 90 1090 2095 0000 0001 1318 1313 w tytule wpisując: WULKANY oraz imię i nazwisko uczestnika 2. prześle potwierdzenie przelewu z dokonania opłaty wpisowej wraz z wypełnionym formularzem zgłoszeniowym na adres email: [email protected] do dnia 10.06.16 g. 12.00. WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W RAJDZIE WULKANY 2016 W DN. 11.06.16 OŚWIADCZAM, ŻE BIORĘ UDZIAŁ W RAJDZIE WULKANY 2016 NA WŁASNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ. WYRAŻAM ZGODĘ NA FOTOGRAFOWANIE MNIE I FILMOWANIE W CELACH PROMOCYJNYCH PRZEZ ORGANIZATORA RAJDU. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w w/w zgłoszeniu w związku z realizacją tego przedsięwzięcia (tj. RAJD WULKANY 2016) oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. przyjmuję do wiadomości, że: 1.
2.
3.
4.
administratorem moich danych osobowych jest Polskie Stowarzyszenie Nordic Walking, ul. B. Monte Cassino 13, 59-­‐500 Złotoryja powyższe dane osobowe będą wykorzystane wyłącznie w celu związanym z promocją nordic walking w Polsce i na świecie posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a także do żądania ich usunięcia co wiąże się z brakiem możliwości udziału w Rajdzie podanie powyższych danych osobowych i uczestnictwo jest całkowicie dobrowolne.. DATA, CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA: ……………………………................