Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet, u których zakończono

Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet, u których zakończono

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 60-63, 2007
Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet,
u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego
MAGDALENA PODOLSKA 1, ALEKSANDRA MAJEWSKA 2
Anxiety as a state and as a trait in a group of women
whose pregnancy was terminated by means of cesarean section
Pregnancy in many cases drives women into the state of chronic psychological distress, which can precipitate the occurrence of
anxiety, behavioral disturbances or depressive symptoms. These problems affect 10-20% of women in the perinatal period. The aim
of the study was to analyse if there is a correlation between the occurrence of perinatal depression and intensity of anxiety. Material
and methods: 117 women participated in the present study – 68 patients delivered by normal physiological way, 49 patients underwent cesarean section. Subjects were asked to complete two self – report questionnaires: STAIL and EPDS, as well as demographic
questionnaire. Results and conclusions: 1. termination of labor by means of cesarean section increases intensity of anxiety-state,
which complicates the undertaking of a maternity role for many women, especially those, who expected to deliver in a natural way.
2. high intensity of anxiety-trait augments anxiety-state experiences, which, among others, intensifies pain symptoms, and again
impede acquisition of a maternity role after delivery.
Key works: anxiety, perinatal depression, cesarean section
Ciąża jest okresem szczególnym w życiu każdej kobiety. W tym czasie w jej organizmie dochodzi do wielu zmian
anatomicznych i fizjologicznych, w tym w zakresie gospodarki hormonalnej. Wszystkie te procesy wpływają w sposób istotny na funkcjonowanie emocjonalne. Szczególnie
pojawiająca się potrzeba (lub konieczność) akceptacji nowej sytuacji życiowej, nierzadko wymagającej wprowadzenia wielu poważnych życiowych zmian wprowadza kobiety w stan, który może przyczynić się do ujawnienia bądź
nasilenia już wcześniej istniejących zaburzeń lękowych.
Problemy te mogą dotyczyć pacjentek w ciąży fizjologicznej, a ich źródłem jest ogromny wysiłek związany ze
zmianami biologicznymi i psychologicznymi, mogącymi
wpływać na zdolność postrzegania własnej osoby, kontakty z otoczeniem, jak również przyczynić się do wystąpienia obaw o zdrowie mającego się narodzić dziecka [1].
Dodatkowym obciążeniem jest tu każde powikłanie ciąży,
wpływające na jej przebieg, rzutujące na czas i drogę jej
zakończenia.
Sytuacja ciąży wysokiego ryzyka wprowadza pacjentkę w stan przewlekłego stresu psychologicznego, co może
przekraczać zdolności adaptacyjne jej organizmu [1]. Pojawić się wtedy mogą: lęk, zaburzenia zachowania czy zaburzenia depresyjne, które dotykają od 10 do 20% kobiet
w okresie okołoporodowym [2-8]. Dlatego też wydaje się
istotne zbadanie, czy istnieje zależność między występowaniem depresji okołoporodowej a nasileniem lęku z jakim mamy do czynienia u kobiet w okresie okołoporodowym, tak aby zmniejszyć jego objawy, a tym samym ułatwić adaptację do nowej sytuacji, w jakiej znajduje się
przyszła matka.
1
2
Spielberger opierając się na badaniach Cattela i Scheiera, zaproponował „rozróżnienie między lękiem rozumianym jako przejściowy i uwarunkowany sytuacyjnie stan
jednostki a lękiem rozumianym jako względnie stała cecha
osobowości” [9], tym samym wprowadził podział lęku na
stan lęku i cechę lęku.
W tym rozumieniu Lęk-cecha (L-Cecha) jest wynikiem
dotychczasowych doświadczeń, wyniesionych głównie
z wczesnego dzieciństwa, czyli ma charakter wyuczony,
jest to „motyw lub nabyta dyspozycja behawioralna, powodująca, iż jednostka jest podatna na postrzeganie szerokiego zakresu obiektywnie niegroźnych sytuacji jako zagrażających i reagowaniu na nie stanami lęku, nieproporcjonalnie silnymi w stosunku do wielkości obiektywnego
niebezpieczeństwa” [9, 10]. Natomiast Lęk-stan (L-Stan)
charakteryzuje się, zdaniem Spielbergera, „subiektywnymi, świadomie postrzeganymi uczuciami obawy i napięcia,
którym towarzyszy, związana z nim, aktywacja lub pobudzenie autonomicznego układu nerwowego” [9]. Znamienne dla L-Stanu jest jego duża zmienność pod wpływem czynników zagrażających i stresowych, w naszym
przypadku za takie czynniki uznać należy ciążę czy poród
lub odnalezienie się w nowej roli – matki.
Bardzo istotnym problemem wydaje się tu także sposób zakończenia ciąży. Sam poród jest doświadczeniem
trudnym, a poród sfinalizowany operacyjnie cięciem cesarskim zarówno przeprowadzonym nieoczekiwanie, ze
wskazań nagłych, jak i elektywnie, w ustalonym wcześniej
terminie, może stać się przyczyną (bodźcem do) powstania sytuacji kryzysowej i jej późniejszych negatywnych
następstw dla pacjentki i jej dziecka.
Pracownia Psychologii Klinicznej i Psychoterapii, Zakład Psychologii, Uniwersytet Szczeciński
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet, u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego
W ostatnim stuleciu doszło do ogromnego postępu
w zakresie przede wszystkim redukcji powikłań cięcia cesarskiego, które jeszcze w XIX wieku, w 85% przypadków,
kończyło się zgonem pacjentki [10]. Przyczyniły się do
tego zmiany w zakresie aseptyki, antybiotykoterapii, anestezji, techniki operacyjnej. Obecnie cięcie cesarskie jest
operacją dość bezpieczną zarówno dla matki, jak i noworodka. Dlatego też w ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost odsetka ciąż zakończonych w ten sposób.
W Polsce sytuacja kształtuje się następująco: w latach 70.
cięcie cesarskie wykonywano w 5% porodów, w roku 1995
było ich już 15%, rok 1999 – 18,1% natomiast aż 26,2%
w 2004 roku. Dane szacunkowe wskazują na dalszy wzrost,
o 1-2%, co kolejne 2-3 lata [11]. WHO podaje podobne tendencje na świecie.
Istotne rozszerzenie zakresu czynników będących
wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego skłania do
oddzielenia wskazań medycznych od niemedycznych.
Pierwsze z nich obejmują zarówno nagłą interwencję,
jak i elektywne zakończenie ciąży z uwagi na obecne już
przed porodem powikłania matczyne bądź płodowe.
Lagrew i wsp. [12] po analizie 126 przypadków cięć
cesarskich ze wskazań nagłych podaje, iż niemal w 3/4 powodem interwencji były nieprawidłowe zapisy kardiotokograficzne głównie śródporodowe, świadczące o zagrożeniu
płodu (78,5%). Inne przyczyny występowały ze znacznie
mniejszą częstością, były to kolejno: wypadnięcie pępowiny, przedwczesne oddzielenie łożyska, podejrzenie pęknięcia macicy. Najczęstszą przyczynę śródporodowych
wskazań do cięcia cesarskiego stanowił brak postępu porodu/dystocja szyjkowa.
Wskazania do elektywnego cięcia cesarskiego obejmują: niewspółmierność porodową, łożysko przodujące,
nieprawidłowe położenia płodu, wady u płodu, których
obecność może narazić go na obrażenia w trakcie porodu
drogami natury, obciążony wywiad położniczy, niektóre
schorzenia matki, stan po operacjach narządu rodnego
z otwarciem jamy macicy i inne.
Osobnągrupęstanowią wskazania niemedyczne, kiedy
cięcie cesarskie wykonywane jest bez wskazań klinicznych, jako alternatywa porodu drogami natury – na prośbę
pacjentki. Weaver i wsp. [13] jako najczęstszą przyczynę
decyzji matek podaje ich troskę o stan urodzeniowy
dziecka, jak również obawę o utratę własnego zdrowia,
poparte przekonaniem, że cięcie cesarskie jest najbezpieczniejszą metodą zakończenia ciąży. Inne przyczyny to:
przykre doświadczenia przy poprzednim porodzie, niepłodność w wywiadzie, wcześniejsze nieudane próby stosowania technik wspomaganego rozrodu, chęć dokładnego
zaplanowania daty przyjścia dziecka na świat. Często
wśród powodów pacjentki podają strach przed bólem
porodowym oraz chęć uniknięcia powikłań porodu drogami natury, takich jak: nietrzymanie moczu, zaburzenia
statyki narządu rodnego i w konsekwencji utrata atrakcyjności seksualnej. Niewątpliwie wszystkie wymienione
61
powyżej wskazania medyczne i niemedyczne do cięcia
cesarskiego budzą w rodzących bardzo silny lęk, który
może nie tylko wpływać na przebieg porodu, ale także na
późniejsze relacje matki i dziecka.
Dlatego też postanowiono zbadać, z jakiego rodzaju
lękiem [Lęk-cecha (L-Cecha) i Lęk-stan (L-Stan)] i jego stopniem nasilenia mamy do czynienia w grupie kobiet, u których ukończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego ze
wskazań nagłych i elektywnych. Pozwoli to zespołowi terapeutycznemu podjąć działania zmniejszające poziom lęku
rodzących, prowadzący do wielu powikłań w okresie ciąży, porodu i połogu.
Materiał i metody
W badaniach wzięło udział 117 kobiet, u 68 pacjentek
zakończono ciążę drogami natury, a u 49 za pomocą cięcia
cesarskiego. Z grupy tej wyodrębniono dwie podgrupy.
Pierwszą stanowiło 21 kobiet, u których wykonano cięcie
ze wskazań elektywnych; drugą – 28 kobiet, u których zakończono ciążę ze wskazań nagłych. Kobiety w obu grupach nie różniły się w sposób znaczący w zakresie następujących zmiennych: wieku (średnia wieku w obu grupach wahała się w granicach 24-28 lat), stanu cywilnego
(w obu grupach przeważały kobiety zamężne – różnice nie
były statystycznie istotne) i wykształcenia (w obu grupach
przeważały kobiety z wykształceniem wyższym, jednak
różnice nie były statystycznie istotne). Badania zostały
przeprowadzone na terenie Kliniki Medycyny MatczynoPłodowej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie;
udział w nich był dobrowolny.
Badane dostały do wypełnienia 2 kwestionariusze
typu
: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku autorstwa
Spielbergera, Gorsucha i Lushenea (State-Trait Anxiety
Inventory -STAI) w polskiej adaptacji Spielbergera, Strelaua, Tesarczyk i Wrześniewskiego (ISCL) i Edynburską
Skalę Depresji Poporodowej (EPDS) Cox, Holden, Sagovsky oraz ankietę demograficzną.
Inwentarz Stanu i Cechy Lęku składa się z dwu odrębnych podskal, oznaczonych symbolami: X-1 i X-2. Podskala
– X-1 służy do pomiaru lęku jako stanu i zawiera 20 prostych twierdzeń, podobnie podskala X-2, badająca lęk jako
cechę składa się z 20 twierdzeń, odnoszących się do subiektywnej oceny odczuć osoby badanej.
Użyta w badaniu ankieta demograficzna zawierała
dane dotyczące wieku, stanu cywilnego, wykształcenia
i miejsca zamieszkania.
Dane dotyczące oceny stanu zdrowia badanych zostały zaczerpnięte z historii choroby, karty przebiegu ciąży
oraz indywidualnej rozmowy z psychologiem prowadzącym badania.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, korzystając z programu STATISTICA 6.0 PL. Do obliczeń wykorzystany został test analizy wariancji oraz test T- studenta, Manna-Whitneya, dla zmiennych ciągłych takich jak:
Lęk-Cecha, Lęk-Stan.
self-report
62
M. Podolska, A. Majewska
Tabela 1. Ryzyko występowania depresji okołoporodowej u pacjentek po cięciu cesarskim (CC)
w porównaniu do rodzących drogami natury (SN)
Położnice
depresji
z objawami depresji OR [95% CI]
Sposób zakończenia ciąży bez objawów
(n = 91)
(n = 26)
n
%
n
%
SN (n = 68)
56
8235
12
1765
CC (n = 49)
35
7143
14
2857
187 0,77-4,50
CC elektywne (n = 21)
14
6667
7
3333
203 0,72-5,72
CC nagłe (n = 25)
21
7500
7
2500
156 0,55-4,39
p
164
182
411
Tabela 2. Ryzyko występowania lęku jako stanu i jako cechy
u położnic z objawami depresji okołoporodowej, po cięciu cesarskim
STAIL
OR
[95% CI] P >
Lęk-stan
110
1,04-1,17
1
Lek-cecha
115
1,08-1,23
0
Tabela 3. Porównanie częstości wystepowania lęku jako stanu i jako cechy (STAIL)
u położnic po przebytych cięciach cesarskich ze wskazań elektywnych i nagłych (wyniki podane w stenach)
Cięcia cesarskie
STAIL
ogółem
elektywne
nagłe
n
śr (odch. std.)
n
śr (odch. std.)
n
śr (odch. std.)
Lęk-stan
40
39,55 ± 9,28 *
19
38,11 ± 9,39 *
18
39,94 ± 9,37 *
Lęk-cecha 44
38,45 ± 8,90 *
20
38,45 ± 8,90 *
21
40,29 ± 0,61 *
*p – ns
Wyniki
Wśród 117 przeanalizowanych przypadków położnic,
u których ciążę zakończono za pomocą cięcia cesarskiego,
wyodrębniono dwie grupy ze względu na rodzaj wskazań
do jego wykonania: cięcia cesarskie ze wskazań elektywnych wykonano u 42,86%, a ze wskazań nagłych u 57,14%
badanych.
Ryzyko wystąpienia depresji okołoporodowej u pacjentek po cięciu cesarskim było prawie dwukrotnie wyższe
niż w grupie położnic, u których zakończono ciążę siłami
natury, ta różnica była szczególnie widoczna w przypadku
cięć wykonanych ze wskazań elektywnych. W obu przypadkach nie uzyskano statystycznie istotnej różnicy, być
może ze względu na małą liczebność grupy (tabela 1).
Konieczność zakończenia ciąży u kobiet z objawami
depresji okołoporodowej przez cięcie cesarskie jest sytuacją silnie lękotwórczą; w obu przypadkach Lęk-cecha i
Lęk-stan były mocno nasilone, co prezentuje tabela 2.
Podczas rozmów z psychologiem prowadzonych po
porodzie zdecydowana większość badanych kobiet deklarowała, iż doświadczyła lęku przed cięciem cesarskim niezależnie od tego, czy było ono wykonane ze wskazań
elektywnych czy nagłych. Nie stwierdzono jednak różnic
statystycznie istotnych ze względu na stan i cechy lęku
a sposobem rozwiązania ciąży. Podobne wyniki uzyskano,
wykorzystując Inwentarz Stanu i Cechy Lęku, co prezentuje tabela 3.
Dyskusja
Jak już wspomniano we wstępie, koncepcja lęku zaproponowana przez C.D. Spielbergera [9] – wyróżniająca
lęk jako stan i jako cechę umożliwia interpretację emocji
odczuwanych i doświadczanych przez kobiety rodzące, a
w analizowanym przypadku położnice, u których zakończono ciążę cięciem cesarskim.
Rozpatrując lęk jako stan, możemy stwierdzić, że jest
on odpowiedzią na aktualną sytuację, zaś lęk jako cecha
jest utrwaloną indywidualną właściwością jednostki, wpływającą na jej reakcje w różnych sytuacjach życiowych [6],
czyli w tym wymiarze w okresie porodu zakończonego
cięciem cesarskim.
Jak podaje Zar i wsp. [14], lęk-cecha występujący po
porodzie może być utrwaloną tendencją do reagowania
lękiem na wszystkie kwestie związane z porodem, np. zabiegi stosowane okołoporodowo, stan dziecka, itp. Natomiast natężenie Lęku-stanu u położnic ma wyraźny związek z posiadaną wiedzą na temat porodu i wcześniejszą
przeszłością położniczą. Im większe rozeznanie kobiety na
temat przebiegu porodu i pozytywne wcześniejsze przeżycia z nim związane, tym mniejsze nasilenie lęku.
Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet, u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego
Analogicznie – brak wiedzy i złe doświadczenia z przeszłości wpływać mogą na podniesienie poziomu Lęku-stanu.
Wysokie natężenie Lęku-cechy w wielu wypadkach
sprzyja bardziej intensywnemu ujawnianiu się Lęku-stanu
[6, 10], co z kolei przyczynia się do intensywniejszego odczuwania doświadczanych podczas porodu emocji. Te odczucia mogą prowadzić do kwestionowania własnych możliwości w zakresie radzenia sobie z sytuacją porodu i postrzegania jej jako przekraczającej możliwości samodzielnego rozwiązania. Dodatkowo – dołączające się do tego
doświadczenia bólowe powodują występowanie większej
ilości powikłań okołoporodowych, a w przyszłości zwiększają ryzyko ujawnienia się depresji poporodowej [15].
Z badań Melender [16] wynika, iż nasilenie lęku przed
porodem może doprowadzić do niespodziewanych problemów położniczych i/lub do konieczności wykonania
z tego powodu nieplanowanego cięcia cesarskiego.
W zaprezentowanych badaniach własnych potwierdzono wcześniejszą hipotezę. Uzyskane wyniki statystyczne w badaniach własnych, wskazują wyraźnie, że lęk, jaki
towarzyszy położnicom po cięciu cesarskim jest nasilony
zarówno Lęk-stan i Lęk-cecha, co szczególnie widoczne jest
w grupie u położnic z objawami depresji okołoporodowej.
Niezwykle istotne w prowadzonych badaniach okazały się rozmowy z psychologiem (badającym). Kobiety,
które wcześniej wypełniły ankiety, w rozmowie podkreślały, że zarówno planowane, jak niespodziewane cięcie
cesarskie budzi jednakowo silny lęk, rozpoznany jako stan
i jako cecha. Można z tego wysnuć wniosek, że dla kobiet,
które spodziewały się urodzić dziecko w sposób naturalny, cięcie cesarskie jest niezwykle trudnym, wręcz traumatycznym doświadczeniem.
Jednak należy przy tym podkreślić, że im wyższy stopień wysycenia Lęku-cechy u danej kobiety, tym większa
możliwość występowania podwyższonego Lęku-stanu,
szczególnie u kobiet z objawami depresji okołoporodowej.
Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, iż konieczne
jest podjęcie działań profilaktycznych, mających na celu
obniżenie poziomu lęku przed i po porodzie oraz w jego
trakcie. Kobiecie ciężarnej można zaproponować w zależności od potrzeb: udział w Szkole Rodzenia, psychoedukację lub też skorzystanie z pomocy psychologa. Pomoc
psychologa może mieć różny charakter – od nauki technik
relaksacyjnych do podjęcia psychoterapii. Najbardziej odpowiedni moment do tego rodzaju działań to pierwszy
trymestr ciąży, tak, aby można było w odpowiednim stopniu dokonać zmian w funkcjonowaniu emocjonalnym kobiety ciężarnej i uniknąć depresji okołoporodowej.
Wnioski
1) Zakończenie ciąży (szczególnie u kobiet z objawami
depresji okołoporodowej) poprzez cięcie cesarskie
zwiększa wysycenie Lęku-stanu, co utrudnia wielu
kobietom podjęcie roli matki, szczególnie w sytuacji,
gdy położnica chciała rodzić drogami natury.
63
2) Wysokie natężenie Lęku-cechy powoduje wzrost doświadczania Lęku-stanu, co, między innymi, intensyfikuje doznawanie dolegliwości bólowych. Pamięć
tych przeżyć ma bezpośredni wpływ na podejmowanie szeroko rozumianej roli matki.
Piśmiennictwo
[1] Kossakowska-Petryka K., Walęcka-Matyja K. (2007). Psychologiczne uwarunkowania wystąpienia depresji poporodowej
u kobiet w ciąży o przebiegu prawidłowym i wysokiego
ryzyka. Ginekol. Pol. 78: 544-548.
[2] Podolska M. (2007) Niepłodność i jej następstwa psychologiczne. Stan badań i perspektywy. Wyd. Nauk. Uniw.
Szczec., Szczecin.
[3] O’Hara M.W., Stuart S., Golman L et al. (2000) Efficacy of
Interpersonal Psychotherapy for Postpartum Depression.
Arch. Gen. Psychiatry. 57: 1039-1045.
[4] O’Hara M.W., Schlechte J.A., Lewis D.A. (1991) Controlled
prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental and hormonal variables. J. Abnorm.
Psychol. 100: 63-73.
[5] O’Hara M.W., Zekowski E.M., Philipps L.H. (1991) Controlled
prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J. Abnorm. Psychol. 99: 3-15.
[6] Wasilewska-Pordes M. (2000) Depresja poporodowa. Wyd.
RADAMSA, Kraków.
[7] Bielawska-Batorowicz E. (2006) Psychologiczne aspekty prokreacji. „Śląsk” Wydawnictwo Naukowe. Katowice.
[8] Smith MV, Lee Brunetto W, Yonkers KA. (2005) Wykrywanie
depresji okołoporodowej – im wcześniej tym lepiej. Ginekol. Dypl. 7; 3(37): 14-27.
[9] Wrześniewski K. (1996) Style a strategie radzenia sobie ze
stresem. Problemy pomiaru. [w:] Człowiek w sytuacji stresu. Problemy teoretyczne i metodologiczne, red. HeszenNiejodek I, Ratajczak Z., Wyd. Uniw. Śl., Katowice: 44-64.
[10] Borys B. (2002) Psychiczne następstwa wydarzeń i sytuacji
ekstremalnych. Ich ocena oraz formy pomocy. Akad. Med.
Gdańsk.
[11] Bręborowicz G.H., Słomko Z. (2006) Prowadzenie ciąży i porodu po cięciu cesarskim. [w:] Postępy w ginekologii i położnictwie, red. Spaczyński M., Poznań: XXIX Kongres PTG:
379-384.
[12] Lagrew D.C., Bush M.C., McKeown A.M., Lagrew N.G. (2006)
Emergent (crash) cesarean delivery: Indications and outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 194: 1638-16 43.
[13] Weaver J.J., Stathamm H., Richards M. (2007) Are there “unnecessary” Cesarean sections? Perceptions of Women and
Obstetricians About Cesarean Sections for Nonclinical Indications. Birth 34: 32-40.
[14] Zar M, Wijma K, Wijma B. (2001) Pre- and postpartum fear
of childbirth in nulliparous and parous women. Scand. J.
Behav. Ther. 30: 75-84.
[15] Steuden S, Szymona K. (2003) Psychologiczne aspekty macierzyństwa i ojcostwa w sytuacji ciąży wysokiego ryzyka.
[w:] Problemy zdrowia psychicznego kobiety. red. Meder J.
Komitet Redakcyjno-Wydawniczy Polskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego. Kraków: 109-121.
[16] Melender H.L. (2002) Experiences of fear associated with
pregnancy and childbirth; a study of 329 pregnant women.
Birth 29: 101-111.
J
Magdalena Podolska
ul. Kormoranów 42, 71-696 Szczecin