43-100 Tychy, ul. Gen. Ch. de Gaulle`a 18, tel/fax +48 32 227-82

43-100 Tychy, ul. Gen. Ch. de Gaulle`a 18, tel/fax +48 32 227-82

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy …………………
w Szkole Podstawowej nr 36 im. Narodów Zjednoczonej Europy w Tychach
w roku szkolnym 2016/2017
Proszę o przyjęcie mojego dziecka
…………………………………………………..ur…………………………………………………….
( imiona i nazwisko dziecka)
( data urodzenia)
w ………………………………………………..nr PESEL……………………………………………,
( miejsce urodzenia)
które uczęszcza obecnie do klasy……… w …………………………………………………………………………………………………..
( podać nazwę szkoły)
do klasy ………………………… w Szkole Podstawowej nr 36 im. Narodów Zjednoczonej Europy w Tychach, ul.
Gen. Ch. de Gaulle’a 18.
Adres zamieszkania dziecka:…………………………………………………………………………….
(Miejscowość, ulica, nr domu)
I.
Dane rodziców/opiekunów:
a ) Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego…………………………………………………………….
Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego……………………………………....................................
Dane kontaktowe matki/opiekuna prawnego
Telefon………………..………
Adres e-mail………………………………………
b) Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego……………………………………………………………..
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego ……………………………………...................................
Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego :
Telefon: ………………..………
Adres e-mail: ………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z
rekrutacją
w
Szkole
Podstawowej
nr
36
im.
Narodów
Zjednoczonej
Europy
w Tychach w roku szkolnym 2015/2016 zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2014 poz. 1182).
……………………………………………….
……………………………………………….
podpis matki/prawnego opiekuna
podpis ojca/prawnego opiekuna
Tychy, dnia……………………………….
43-100 Tychy, ul. Gen. Ch. de Gaulle'a 18, tel/fax +48 32 227-82-70, [email protected]
Regon 001015676, NIP 646 24 80 888