"Wyprawka szkolna 2015"

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….……………………………………………….…
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………
3. Numer telefonu …………………………………………………….……………………………………………….…
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….………………………………
2. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..…
3. Pesel ...............................................................................................................................................................
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016..………….……………......................
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Wysokość dochodu
netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):
* W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie
zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości
dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego.
IV. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym
złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
1. Zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….
2. Zaświadczenie o korzystaniu z zasiłku rodzinnego – sztuk .....
3. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego – sztuk.....
4. Zaświadczenia o korzystaniu z dodatku mieszkaniowego – sztuk .....
5. Dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów i świadczeń z funduszu alimentacyjnego - sztuk …….
6. Zaświadczenie z ZUS o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk ……
7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy dla osób bezrobotnych – sztuk .......
8. Zaświadczenie o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – sztuk.....
9. Zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego - sztuk …….
V. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze
stanem faktycznym.
VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej
dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych– Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)
……………………………............
…………………………….
Miejscowość, data
Podpis wnioskodawcy
Instrukcja
1.
2.
3.
4.
Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 30 sierpnia 2015r.
Do wniosku należy dołaczyć Oświadczenie z numerem konta bankowego wnioskodawcy wg wzoru.
Pomoc finansową mogą otrzymać wyłącznie uczniowie klas czwartych z rodzin, w których dochód na osobę
nie przekracza kwoty 574 zł netto.
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po zatwierdzeniu wniosku przez dyrektora szkoły, po
przedłożeniu dowodu zakupu- faktura VAT lub rachunek wystawione imiennie na pełnoletniego ucznia lub
rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) w Urzędzie Miasta Limanowa ul. Jana Pawła II 9
tel. 18 337-20-54.
………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………
(adres)
………………………………
…............................................
( nr telefonu )
OŚWIADCZENIE
Zwracam się z prośbą o przelanie kwoty za zakup podręczników szkolnych w ramach
rządowego Programu „Wyprawka szkolna” na rachunek bankowy nr:
………………………………………………………………………………………................
………….……………….…..............................
(czytelny podpis rodzica, rodzica zastępczego lub opiekuna prawnego)
Limanowa, dnia ……………………