Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………….
2. PESEL …………………………………………………………….………………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….……………………………….
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………………………
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….
3. Adres szkoły i klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z ………. osób (naleŜy uwzględnić małŜonków, rodziców
dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do
ukończenia 25 roku Ŝycia, a takŜe dziecko, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli w związku z tą niepełnosprawnością
rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla
opiekuna):
Dochód na osobę w rodzinie:
- ilość osób w rodzinie _____________
- łączny dochód rodziny _______________zł
- dochód netto* na 1 osobę w rodzinie ___________ zł
*Dochód netto to przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy tj. w 2013r. (dochód z rozliczenia rocznego
za rok 2013).
dochód nie moŜe przekroczyć:
− kwoty 574,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas III szkoły podstawowej zgodnie z art. 5
ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114);
− kwoty 574,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas IV technikum zgodnie z art. 5 ust. 1
ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114);
1
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym
– 5% ogólnej liczby uczniów uprawnionych w gminie
(naleŜy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń pochodzi z rodziny niespełniającej kryterium dochodowego, o którym
mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. tj. 574 zł. netto na osobę, w przypadkach określonych w art. 7
ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r., poz. 163 i 693), przyznawane na podstawie
decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń:
ubóstwo
sieroctwo
bezdomność
bezrobocie
niepełnosprawność
długotrwała lub cięŜka choroba
przemoc w rodzinie
potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia
gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub
wielodzietnych
trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej
Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
trudności w przystosowaniu do Ŝycia po zwolnieniu z zakładu karnego
alkoholizm lub narkomania
zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
klęska Ŝywiołowa lub ekologiczna
V. Uzasadnienie wniosku ( naleŜy wypełnić obowiązkowo, jeŜeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód na
osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe tj. 574 zł netto - naleŜy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia
kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie)
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. Wnioskowana kwota dofinansowania:
……….………zł (słownie: ……………………………………….……...)
Proszę o zwrot ww. kwoty:
- na podany numer konta
Nazwa banku: …………………………………………………………………………………. ,
2
VII. Do wniosku załączam:
- dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu (właściwe podkreślić i załączyć
do wniosku):
1. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub
dodatku do zasiłku rodzinnego wypłacanego przez instytucje pomocy społecznej
W przypadku dołączenia zaświadczenia o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego dokumentów wymienionych w pkt. od 2 do 3 nie załącza się.
2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów osiąganych przez członków
rodziny w roku 2013
3. inne (wymienić jakie)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, pochodzącego z rodzin, w których dochód na osobę przekracza
kryterium dochodowe, do wniosku – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – naleŜy wypełnić pkt. V uzasadnienie.
W wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach, jeŜeli nie jest moŜliwe uzyskanie zaświadczenia o wysokości
dochodów, moŜna przedłoŜyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji naleŜy wskazać przyczynę braku
moŜliwości uzyskania zaświadczenia):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłoŜeniu dowodu zakupu.
W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na
ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka), rachunek,
paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złoŜenia oświadczenia o zakupie podręczników
do oświadczenia naleŜy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy
uczniom w 2015 r. - "Wyprawka szkolna”.
W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów
(prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym, osobom prowadzącym rodzinny dom dziecka) po przedłoŜeniu
potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie
uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016, nazwę i adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu,
datę zakupu i czytelny podpis osoby, która dokonała zakupu.
VIII. Oświadczenia
- Oświadczam, Ŝe przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem
faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złoŜenie fałszywego
zeznania lub zatajenie prawdy.
- WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej
dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).
……………………………..
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
3